Типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС). Клинические рекомендации.

Приложение В. Информация для пациентов

Гемолитико-уремический синдром, или болезнь Гассера, в большинстве случаев поражает детей младше 5 лет.

Заболевание в основном диагностируется в летний период по всему земному шару.

Гемолитико-уремический синдром характеризуется наличием 3 симптомов – тромбоцитопения в общем анализе крови, почечная недостаточность, гемолитическая анемия.

Тяжелое течение ГУС нередко ассоциируется с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), патогенез которого, с одной стороны, с вязан с ТМА микроциркуляторного русла различных систем органов, с другой – вторичными нарушениями в результате водно-электролитных нарушений и прогрессирующей коагулопатии.

Желудочно-кишечные осложнения. Тяжелый колит может прогрессировать до некроза, а в некоторых случаях перфорации кишки. Ведение этих пациентов включает обследование брюшной полости, пробу на скрытую кровь, парентеральное питание. Может потребоваться хирургическое вмешательство.

Сердечная дисфункция — результатом ишемии миокарда и волемической перегрузки. Перикардит может быть связан с уремией. Могут потребоваться инотропные агенты, ограничение жидкости, диализ.

В ряде случаев развитие панкреатита приводит к дефициту инсулина. При гипергликемии показана инсулинотерапия.

Легочные осложнения. Отек легких и выпот в плевральной полости могут быть результатом гиперволемии. Лечение включает ограничение жидкости, диуретики при отсутствии анурии, диализ, и/или дыхательную поддержку.

Экулизумаб в лечении STEC-ГУС

Экулизумаб – рекомбинантные человеческие моноклональные антитела, которые блокируют компонент комплемента С5, тем самым предотвращая формирование терминального комплекса С5b-9. Существуют данные, что экулизумаб может быть эффективен в ранние сроки развития синдрома. Назначение экулизумаба патогенетически обосновывается доказательствами активации системы комплемента при ГУС, ассоциированном с EHEC, в начале заболевания.

Впервые при типичном ГУС экулизумаб был использован в 2011г. во время эпидемии в Европе, вызванной E.coli O104:H4. Ретроспективный анализ показал отсутствие эффективности препарата по сравнению со стандартным лечением, однако, экулизумаб назначался в поздние сроки заболевания при отсутствии терапевтического эффекта плазмаобменов, в среднем на 11-е сутки от манифестации ГУС.

Последние данные Y. Delmas et al. (2014) и L. Pape et al. (2015) свидетельствуют в пользу эффетивности экулизумаба в отношении быстрого регресса неврологических симптомов при его назначении в ранние сроки заболевания – в течение нескольких часов от появления признаков поражения ЦНС.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) известен с 50-х годов прошлого столетия, когда впервые были описаны единичные случаи этого заболевания. В настоящее время ГУС является основной причиной острой почечной недостаточности у детей до 5 лет с достаточно высоким уровнем летальности (2,5-12%) в остром периоде, формированием в исходе тяжёлой артериальной гипертензии и терминальной стадии хронической почечной недостаточности у 10-20% пациентов.

Escherichia coli

Понятие ГУС подразумевает наличие микроангиопатической гемолитической анемии неиммунной природы, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности. В последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании механизмов патологического процесса при ГУС, явившийся основой для разработки новых методов терапии этого заболевания.

Типичный ГУС развивается на фоне кишечной инфекции, вызванной определенными штаммами E.coli, продуцирующими специфический шига-токсин. Поступая в кровь, токсин связывается с рецепторами стенок сосудов, вызывая их повреждение, повышенное микротромбообразование, приводящее в конечном итоге к анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности.

Кишечный синдром у 90-95% пациентов проявляется диареей, у 30-60% — рвотой, болями в животе. В 70% случаев спустя 1-2 дня можно отметить появление крови в стуле. Заподозрить ГУС у пациента с кишечной инфекцией позволяют следующие симптомы: ухудшение общего самочувствия, усиление вялости, снижение аппетита, появление резкой бледности и желтушности кожи, отеков век и голеней [4].

Возможно появление сыпи геморрагического характера, синяков, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. При появлении этих симптомов клинического и биохимического анализа крови достаточно для выявления признаков и диагностики классической триады ГУС: микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), тромбоцитопении и острого почечного повреждения (ОПП). Дополнительно проводится  определение шига-токсина в кале, коагулологические исследования, УЗИ почек.

— снижение количества мочи,

— отеки,

— артериальную гипертензию,

— неврологические симптомы (судороги, нарушение сознания)

https://www.youtube.com/watch?v=47xTWXXwIhY

— нарушения со стороны органов дыхания (может потребоваться ИВЛ)

почки

После постановки диагноза ГУС пациент должен быть переведен в многопрофильный стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии, оснащенным аппаратурой для проведения диализа. Лечение STEC-ГУС в первую очередь основано на поддерживающей терапии, т.к. не существует специфических терапевтических вмешательств с клинически доказанной безопасностью и эффективностью.

В остром периоде пациенты получают лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Основные мероприятия направлены на поддержание водно-электролитного баланса, анемии, коагулопатии, острой почечной недостаточности, неврологических нарушений, нарушения функционирования других систем органов.

Больному показаны трансфузии компонентов крови – свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. В ряде случаев существует необходимость проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) (перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ (ГД), продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ). При выборе метода ЗПТ учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений, наличие противопоказаний к определенному методу диализа, а также возраст, рост, вес ребенка и доступность видов ЗПТ в конкретном лечебном учреждении.

ПД считается методом выбора у детей раннего возраста. Перитонеальный диализ противопоказан при серьезных абдоминальных осложнениях, требующих хирургического вмешательства. ПВВВГДФ в качестве стартового метода ЗПТ используется в случаях отека легких, отека мозга, декомпенсированного метаболического ацидоза, крайне тяжелого состояния больного, нестабильной гемодинамики, противопоказаниях к проведению ПД.

По мере восстановления функции почек, дети переводятся в нефрологическое отделение, где осуществляется тщательный контроль артериального давления, диуреза, при необходимости коррекция анемии, реабилитационные мероприятия.

За последние десятилетия исход ГУС значительно улучшился и в настоящее время летальность в острую фазу ГУС составляет 1-5%. В прогнозе заболевания ведущую роль играет раннее начало диализа, существует прямая зависимость между сроком начала диализа и прогнозом. Ранее, без применения диализа погибали до 90-95% пациентов.

Причины смерти в острую фазу заболевания включают повреждение ЦНС (отек головного мозга, инсульт), гиперкалиемию, коагулопатию, сепсис, сердечную недостаточность, кровотечения, синдром полиорганной недостаточности. В остром периоде ГУС гематологические нарушения купируются в течение 1–2 недель, ОПН разрешается в более поздние сроки.

К неблагоприятным исходам можно отнести формирование хронической болезни почек (ХБП), артериальную гипертензию, неврологические нарушения, отдаленные последствия в виде нарушения функции органов-мишеней при системных проявлениях в остром периоде тяжелого ГУС.

Анализ крови

Снижение СКФ менее 80 мл/мин происходит у 9-18% пациентов за 5-летний период наблюдения после острого эпизода ГУС. В 2-5% случаев через 5-15 лет развивается терминальная стадия ХПН (тХПН). Патологическое выделение белка с мочой (протеинурия) выявляется у 20-40% пациентов. Развитие протеинурии в течение 1 года ассоциировано с неблагоприятными последствиями в будущем.

Некоторые пациенты, восстановившие сывороточные уровни креатинина и клиренс креатинина, но имеющие постоянную протеинурию, подвержены риску развития ХБП и тХПН более чем через 5 лет, а иногда через 20 лет после острого заболевания. Нормальный уровень клубочковой фильтрации в исходе ГУС не всегда подразумевает полное восстановление функции почек, у части пациентов с нормальным уровнем креатинина в сыворотке отмечается постоянное снижение почечного кровотока и снижение СКФ после белковой нагрузки.

В настоящее время рекомендуется наблюдение пациентов после перенесенного тГУС не менее 5 лет, а для перенесших тяжелый ГУС срок наблюдения не может быть установлен из-за протеинурии, гипертензии или снижения СКФ. Если функция почек сохранна в течение 1 года, она может быть стабильной еще от 1 до 5 лет после перенесенного ГУС у большинства детей, в дальнейшем наблюдении нуждаются пациенты с протеинурией, гипертензией, нарушениями ультразвуковой картины и/или снижением СКФ в течение 1 года.

Ключевые слова

  • Анемия
  • Гемодиализ
  • Гемолитико-уремический синдром
  • Гемолитическая анемия
  • Глоботриазолцерамид
  • Диализ
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
  • Микроангиопатический гемолиз
  • Низкомолекулярные гепарины
  • Острая почечная недостаточность
  • Острое почечное повреждение
  • Перитонеальный диализ
  • Проба Кумбса
  • Свежезамороженная плазма
  • Судороги
  • Тромбоцитопения
  • Шига-токсин
  • Шига-токсин продуцирующая E.coli
  • Шизоцитоз
  • Шизоциты
  • Экулизумаб

Причина гемолитико-уремического синдрома

Острые кишечные инфекции являются самыми частыми причинами развития заболевания, особенно у детей. Этиологическим фактором могут выступать инфекции органов дыхания, но диагностируется подобное достаточно редко.

У пациентов взрослого возраста заболевание развивается на фоне патологий неинфекционного характера: например, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (иммунодепрессантов), в период беременности, в результате трансплантации органов.

Патология способна ассоциироваться с гломерулонефритом, ревматическими и опухолевыми болезнями.

Чаще всего гемолитико-уремический синдром обусловлен веротоксином, который вырабатывается особым видом кишечной палочки. Данный токсин способен ассоциироваться с клетками сосудов почек. Возникает воспалительный процесс, клетки гибнут, что приводит к гибели тромбоцитов и эритроцитов.

На стенках сосудов происходит отложение фибрина, это является причиной микротромбозов.

Гибель сосудов почек приводит к ишемии органа и нарушению его функционирования.

Именно так выглядит патофизиологический механизм болезни Гассера.

Важно отметить, что веротоксин — самая частая причина заболевания, но не единственная. Кроме него, болезнь Гассера может быть спровоцирована токсином бактерий из рода шигелл, стрептококков. Любой агент, способный разрушать почечную ткань, способен вызывать данную патологию.

Исследования, проводимые в разных странах, позволяют полагать, что основные причины развития заболевания можно объединить в две группы:

  • вирусные инфекции;
  • факторы, не имеющие инфекционной природы.

ГУС синдром у детей в подавляющем большинстве случаев развивается как следствие диареи (у 9 из 10 детей) или из-за попадания инфекции в верхние дыхательные пути у остальных заболевших. Основной фактор, необходимый для развития заболевания – поражение эндотелиальные клеток. На них способны воздействовать шига-подобный токсин или веротоксин. Такие вещества продуцируют в процессе своей жизнедеятельности патогенные организмы:

  • escherichia coli O157:H;
  • гидрофильная аэромонада;
  • палочка Григорьева-Шиги, известная как дизентерийная или кишечная;
  • пневмококк.
Предлагаем ознакомиться  Перекрут яйца у подростков

Развитию синдрома способствуют бактерии и вирусы, не вырабатывающие веротоксин:

  • сальмонеллы;
  • иерсинии;
  • campylobacte;
  • вирус ветрянки (Herpes zoster);
  • clostridium difficile;
  • вирус Коксаки
  • ВИЧ-инфекция, вызывающая СПИД.

К списку неинфекционных факторов, вызывающих такую болезнь, как гус, специалисты относят:

  • развитие у пациента новообразований злокачественной природы;
  • употребление лекарственных средств некоторых групп (противоопухолевых препаратов, оральных контрацептивов);
  • наличие аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, синдром антифосфолипидных антител);
  • беременность;
  • состояния после донорской пересадки костного мозга;
  • наследственные патологии, связанные с нарушением обмена простациклина, недостаточностью кровообращения (антитромботический фактор);
  • состояния после прививок с использованием живых вакцин (АКДС, против кори, полиомелита).

Список литературы

Гемодиализ

ADAMTS-13 – a disintegrin and metalloprotease, with thrombospondin-1–like domain

АГУС – атипичный гемолитико-уремический синдром

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ГД – гемодиализ

ГУС – гемолитико-уремический синдром

Gb3 – глоботриазолцерамид

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ребенок

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МАГА – микроангиопатическая гемолитическая анемия

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НФГ – нефракционированный гепарин

ОПН – острая почечная недостаточность

ОПП – острое почечное повреждение

ПВВГДФ – продолженная вено-венозная гемодиафильтрация

ПД – перитонеальный диализ

ПН – почечная недостаточность

ПО — плазмообмен

ПТ – плазмотерапия

СЗП – свежезамороженная плазма

СКТ – спиральная компьютерная томография

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

тГУС – типичный гемолитико-уремический синдром

кишечная палочка

ТМА – тромботическая микроангиопатия

ТХПН — терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ЦНС – центральная нервная система

STEC – шига-токсин продуцирующая Esherihia Coli

Stx – шига-токсин

Классификация заболевания

Гемолитико-уремический синдром классифицируется по нескольким признакам. Выглядит это следующим образом:

  1. мальчик не хочет естьИнфекционный и неинфекционный в зависимости от причины развития.
  2. Ассоциированный или неассоциированный с диареей. Первая разновидность называется типичной, вторая – атипичной. Типичная форма заболевания обычно диагностируется у детей первых лет жизни и на определенной территории (средняя полоса России). Атипичная болезнь Гассера характерна для более старших детей, подростков и взрослых. Связи с определенной территорией не существует.
  3. По характеру течения выделяют гемолитико-уремический синдром легкой, средней и тяжелой степени. Классификация зависит от клинической симптоматики патологии. Для легкого течения характерно наличие 3 классических симптомов. При форме средней степени тяжести отмечается наличие повышения артериального давления, появления судорог. При тяжелом течении заболевания к перечисленным выше симптомам присоединяется задержка мочи.

Важно отметить, что гемолитико-уремический синдром может быть идиопатическим, то есть причина остается невыясненной. Также предрасположенность к данной патологии передается по наследству.

У пациентов взрослого возраста болезнь Гассера нечасто обуславливается острыми кишечными инфекциями. Обычно она развивается в результате наличия вируса иммунодефицита, приема некоторых лекарственных средств, на фоне системных и опухолевых заболеваний. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

У детей

У пациентов детского возраста заболевание в большинстве случаев развивается в результате острых кишечных инфекций.

Заражение происходит после употребления в пищу недостаточно прожаренного мяса, не прошедших пастеризацию молочных продуктов, неочищенной воды.

У врача

Отмечается, что у детей гемолитико-уремический синдром во многих ситуациях рассматривается как отдельная нозологическая единица, в то время как у взрослых патология развивается как проявление других заболеваний.

У беременных

Беременность является предрасполагающим фактором к возникновению данной болезни. Клинически это проявляется эклампсией и угрозой выкидыша. Проблема устраняется проведением родоразрешения. После родов патология может проявляться тяжелой почечной недостаточностью, эмболией, сепсисом.

Термины и определения

Микроангиопатическая гемолитическая анемия – неиммунная гемолитическая анемия с фрагментированными эритроцитами (шизоцитами), вызванная их механическим повреждением в просвете сосуда.

Тромботическая микроангиопатия – клинико-лабораторный синдром, характеризующийся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров, полиорганными поражениями.

Острое почечное повреждение — острое, потенциально обратимое изменение в почечной паренхиме, сопровождающееся снижением функции почек различной степени. 

STEC-ГУС – ТМА, обусловленная повреждением эндотелия сосудов микроциркуляторного русла шига-токсином E.coli (или шиготоксин-подобными инфекционными факторами).

SPA-ГУС (Steptococcus pneumonia-ассоциированный ГУС) – редкая форма ГУС инфекционной этиологии, встречается у детей до 2 лет с тяжелой осложненной пневмонией, менингитом или полисинуситом. 

Атипичный ГУС – хроническое генетически детерминированное системное заболевание, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, приводящая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла (комплемент-опосредованная ТМА).

Метилмалоновая ацидурия – генетически детерминированное заболевание, характеризующееся задержкой психического и физического развития, наличием в моче метилмалоновой кислоты, проявляющееся тяжелым метаболическим ацидозом и  развитием ТМА.

Хроническая болезнь почек – стойкие нарушения функции почек (в течение 3-х месяцев и более), определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции.

Терминальная стадия хроническая почечная недостаточность – клинико-лабораторный симптомокомплекс ХБП при СКФ ниже 15 мл/мин.

Синдром полиорганной недостаточности – тяжёлое поражение двух и более функциональных систем организма.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) – коагулопатия, обусловленная массивным поступлением в кровоток  протромботических факторов и недостатком и/или потреблением тромболитических факторов плазменного звена гемостаза.

Типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС) — это острое заболевание, при котором на фоне инфекционно-обусловленной диареи развивается неиммунная микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА), тромбоцитопения и острая почечная недостаточность (ОПН).

Типичный ГУС является классическим заболеванием из группы тромботических микроангиопатий ТМА. В настоящее время ТМА рассматривают как клинико-морфологический синдром, характеризующий поражение сосудов микроциркуляторного русла.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Симптомы гемолитико-уремического синдрома имеет характерные черты. Выглядит следующим образом:

  1. девушке плохоВ течении заболевания выделяется продромальный период, длительность которого может составлять до 14 дней (в большинстве случаев – 7 суток). Под данным термином подразумевается время от проникновения возбудителя в организм до появления первых клинических симптомов. В продромальный период может наблюдаться единичный эпизод кровавой диареи.
  2. Постепенно у пациентов появляются жалобы на появление общей слабости, достаточно часто происходит повышение температуры тела. Кожный покров становится бледным, наблюдается отечность нижних конечностей. Диагностируется уменьшение количества выделяемой мочи, наблюдается повышение артериального давления.
  3. Затем присоединяются симптомы, характерные для острых кишечных инфекций, — тошнота, рвота, боли в животе, кровавая диарея.
  4. При тяжелом течении заболевания происходит нарушение функционирования большого числа органов. У пациентов могут диагностироваться судороги, аритмии, гепатит, панкреатит, перфорации стенок кишечника. Заболевание способно осложняться отеком легких и головного мозга, различными кровотечениями, хронической почечной недостаточностью.
  5. Анемия возникает внезапно, способна в течение короткого времени достигать критично низких показателей. Тромбоцитопения может приводить к мелким точечным кровоизлиянием, но обычно она быстро проходит.

Средняя продолжительность болезни Гессера составляет 10-14 дней. Показатель зависит от тяжести течения. Восстановление организма происходит медленнее, в течении полутора месяцев.

В течение тГУС выделяют продромальную фазу и период развернутой клинической картины. Продрома характеризуется диареей у 90–95% пациентов, рвотой у 30–60%, абдоминальным синдромом. Через 1–2 дня в 70% случаев развивается гемоколит. Согласно данным R.C. Rahman и соавт. (2012), у пациентов с гемоколитом в продроме ГУС отмечается большая продолжительность анурии и частое развитие неврологической симптоматики, более высокий уровень летальности.

Гистологическая картина ТМА — это повреждение сосудов с отеком эндотелиальных клеток, их отслойкой от базальной мембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением в нем аморфного мембраноподобного материала и образованием тромбов, содержащих тромбоциты и фибрин, что приводит к окклюзии просвета сосуда, вызывая развитие ишемии органов и тканей.

Клинико-лабораторная картина ТМА представлена симптомокомплексом тромбоцитопении, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов при массивном  тромбообразовании; микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (следствие механического гемолиза); лихорадкой; поражением различных органов, главным образом, почек и центральной нервной системы (ЦНС).

Тромботическая микроангиопатия – системная патология, с поражением нескольких систем организма. При ГУС важно проведение тщательного физикального обследования с целью ранней диагностики ОПП и экстраренальных проявлений в виде поражения ЦНС, поджелудочной железы, сердца и др.

У 25% пациентов при типичном ГУС выявляются те или иные признаки вовлечения ЦНС (вялость или психомоторное возбуждение, фокальные или генерализованные судороги, сопор, кома, корковая слепота, гемипарез, децеребрация с вовлечением ствола мозга). При этом в 75% случаях поражение ЦНС происходит в результате отека мозга, внутричерепной гипертензии, в ряде случаев гипонатриемии.

В патогенезе поражения ЦНС не исключается роль ТМА головного мозга, являющейся причиной гипоксического и геморрагического поражения. Артериальная гипертензия и коагулопатия потребления могут привести к геморрагическому инсульту. Среди всего многообразия клинических проявлений нарушение сознания и судороги (фокальные, генерализованнные) являются самыми частыми неврологическими симптомами при ГУС. Тяжелое поражение ЦНС ассоциировано с увеличением уровня летальности.

Артериальная гипертензия (АГ) в остром периоде ГУС (встречается в 72% случаев) связана с гипергидратацией, особенно часто отмечается после назначения инфузионной терапии и переливания компонентов крови. АГ отличается упорным течением и плохо поддается терапии. Кроме того, тяжелая гипертензия может приводить к симптомам со стороны ЦНС и требует неотложного терапевтического вмешательства с целью снижения АД.

Перегрузка объемом, электролитные нарушения, токсический миокардит при ОПП и кардиальная ТМА служат причиной сердечной недостаточности у пациентов в остром периоде ГУС. Клинически нарушения гемодинамики проявляются тахикардией, приглушением сердечных тонов, увеличением границ сердца, в ряде случаев развитием сердечной недостаточности. Маркером кардиальной ишемии является повышение уровня тропонина I.

В патологический процесс могут вовлекаться органы дыхания с развитием дыхательной недостаточности вплоть до ИВЛ. ТМА сосудов малого круга кровообращения приводит к образованию альвеолярных шунтов, увеличению альвеолярного «мертвого пространства». В результате гипергидратации развивается интерстициальный отек легких.

В патологический процесс могут быть вовлечены любые области желудочно-кишечного тракта. Наиболее тяжелым повреждением является геморрагический колит (необходима дифференциальная диагностика с неспецифическим язвенным колитом), некроз и перфорация кишки, выпадение прямой кишки, перитонит и инвагинация.

Предлагаем ознакомиться  Синдром Патау - причины, симптомы, диагностика и лечение

Трансмуральный некроз толстой кишки ведет в дальнейшем к формированию стриктур. Нередко выявляется гепатоспленомегалия. О вовлечении в патологический процесс печени (40%) помимо увеличения ее размеров свидетельствует повышение уровня аминотрансфераз в биохимическом анализе крови. Нарушение ее функции также вносит свой вклад в прогрессирование коагулопатии при ГУС.

В результате массивного гемолиза возможно развитие холелитиаза, чаще всего купирующегося на фоне приема препаратов урсодезоксихолиевой кислоты после разрешения ГУС. В 2% случаев диагностируется поражение поджелудочной железы в результате микротромбоза сосудов, что может привести к гибели альфа и бета-клеток с развитием экзо- и/или эндокринной недостаточности органа.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Педиатры 31.05.02
  2. Нефрологи 31.08.43
  3. Врачи общей практики 31.08.54

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов.

Типичный ГУС представляет собой редкое, тяжелое заболевание, контролируемые проспективные исследования по оценке эффективности методов его лечения не проводились. Это затрудняет оценку уровня и силы предсказательности, в связи с чем в настоящих Рекомендациях отсутствуют их обозначения. В основном рекомендации по терапии Д ГУС основаны на мнении экспертов.

Диагностические меры

медикаменты

Для подтверждения развития гемолитико-уремического синдрома необходимо проведение диагностических процедур.

Большое значение имеет сбор анамнеза. Врач обращает внимание на характерные признаки ГУС при опросе больного или его родителей, если осматривается ребенок:

  • наличие диареи, её характер, длительность, особенности кала (имеются ли примеси крови);
  • изменение количества мочи, её цвет;
  • появление признаков слабости, неврологических изменений;
  • симптомы интоксикации организма;
  • наличие кожных изменений, сыпи;
  • употребление лекарственных препаратов, длительность лечения ими.

Первичный осмотр пациента предполагает мероприятия:

  • комплексное физикальное обследование;
  • выслушивание легких и тонов сердца;
  • измерение АД.

Врач дает направление на проведение лабораторной диагностики, используется несколько методов:

  • клинический, или общий, анализ крови, он позволяет оценить наличие признаков тромбоцитопении, анемии;
  • исследование крови на биохимию, важными для подтверждения диагноза являются показатели – уровень электролитов, билирубина, мочевины, креатинина, трансаминазы, ЛДГ;
  • проба Кумбса (прямая);
  • C3 и C4 компоненты системы комплимента;
  • исследование кала (серологическое или бактериологическое).

Если имеются особые показания, для оценки работы внутренних органов проводится ультразвуковое обследование, снимается электрокардиограмма, назначается рентгенография.

Пациенту важно обратиться вовремя к врачу. Это может быть терапевт или педиатр, уролог, гастроэнтеролог, инфекционист. Любой врач может определить заболевание и отправить больного на госпитализацию. Алгоритм диагностики:

  • проводится общий осмотр пациента с анализом жалоб и сбором анамнеза;
  • в общем анализе крови диагностируется анемия, эритроциты разной формы и содержат в себе различные включения, показатель тромбоцитов ниже нормы, лейкоцитов – выше;
  • в биохимическом анализе крови отмечается увеличение количества билирубинов, мочевины, креатинина, происходит нарушение водно-электролитного баланса;
  • моча приобретает мутный оттенок, в ней могут находиться примеси в виде крови, диагностируется высокое содержание белка;
  • обязательно поведение бактериологического посева каловых масс с целью определения возбудителя.
Важно отметить, инструментальная диагностика зависит от характера осложнений.

Пациентам может понадобиться проведение электрокардиографии, ультразвукового исследования сердца или брюшной полости, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Методы терапии

Чтобы вылечить больного с диагнозом ГУС, требуется его скорейшая госпитализация для оказания комплексной медицинской помощи. Выбор метода терапии определяет тяжесть и степень выраженности проявлений. Лечение сопровождают переходом на особую диету, она предполагает употребление ряда высококалорийных продуктов, полный отказ от соли.

Необходим учет объема жидкости, употребляемой и выведенной пациентом. Мониторинг баланса воды позволяет оценить степень дегидратации его организма, избежать повреждений почек и других органов, которые носят при развитии синдрома ишемический характер. Больному назначаются:

  • мочегонные препараты;
  • процедура диализа (перитонеальный, или гемодиализ), способная вывести излишнюю жидкость и токсины из его организма, восстановить баланс электролитов и других веществ, участвующих в обменных процессах;
  • гипотензивные средства при наличии артериальной гипертензии, при тяжёлых состояниях необходим постоянный мониторинг АД, непрерывное введение нитропруссида натрия.

Проводится исследование объема красных кровяных клеток в крови – гематокрита. Если анализы показывают его снижение до 20 % при значении гемоглобина менее 60 единиц, показано проведение процедуры переливания эритроцитной массы.

Лечение при других проявлениях ГУС является симптоматическим:

  • в случаях выявления у пациента признаков тахикардии ему назначают бета-адреноблокаторы;
  • при сердечной недостаточности используют кардиотоники;
  • судороги и миоклонические процессы корректируют при помощи препаратов для лечения невротических расстройств и вегетативных реакций;
  • терапия при отеке легких предполагает использование искусственной вентиляции легких, назначение кортикостероидных гормонов, эуфиллина, добутамина;
  • назначение препаратов для снижения свертываемости крови;
  • применение антибиотиков при подтверждении бактериального происхождения болезни.

Если синдром возник из-за развития других заболеваний, требуется их лечение.

Если АГУС возник у беременной женщины, требуется постоянный контроль за её состоянием в условиях стационара, назначение лечения по индивидуальной программе, особенности которой зависят от проявления синдрома, общего состояния здоровья женщины.

Все этапы терапии и период восстановления взрослого или ребенка должны сопровождаться контролем суточного объема мочи, изменения веса пациента, показателя уровня тромбоцитов и гемоглобина в крови, значений артериального давления.

Лечение гемолитико-уремический синдром зависит от характера течения патологии. Важно обратиться к врачу как можно раньше, это обеспечит успешное выздоровление и убережет от развития тяжелых осложнений.

Во время терапии происходит контроль гематокрита. Для этого нередко требуется переливание эритроцитарной массы. Также проводится лечение антиагрегантными препаратами (гепарином). Для улучшения периферического кровообращения пациентам назначается пентоксифиллин.

Для лечения используются растворы, нормализующие водно-электролитный баланс организма. Также вводятся витамины А и Е.

Многие пациенты нуждаются в проведении плазмефереза и гемодиализа, которые позволяют избавиться от токсических продуктов обмена веществ.

Для устранения отеков используются мочегонные препараты, учащенного сердцебиения – бета-блокаторы. С целью снизить давление назначаются препараты, содержащие нитропруссид натрия.

Обязателен постоянный контроль показаний артериального давления.

Если врачам удается определить возбудителя, проводиться исследование на антибиотико-чувствительность, на основе результатов которого назначается соответствующая терапия.

Принципы лечения детей не имеют существенных отличий от таковых у взрослых. Разница состоит в дозировках используемых лекарственных средств.

Что касается беременных, вопрос более сложный. В большинстве случаев необходимо проводить родоразрешение, поскольку консервативная терапия в редких случаях оказывается эффективной.

Народная медицина

Не существует методов народной медицины, которые способны бороться с гемолитико-уремическим синдромом. Пациентам необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и не заниматься самолечением.

Только после выздоровления для нормализации функции почек можно принимать курсами урологические фитосборы, которые обладают противовоспалительным и антисептическим действиями.

 1.2 Этиология и патогенез

Этиологически тГУС связан с кишечной инфекцией шига-токсин-продуцирующими штаммами энтерогеморрагической E. coli (STEC-EHEC), S. Disenteriae и другими подобными инфекционными агентами (энтеропатогенными, энтероинвазивными, энтероагрегативными штаммами кишечной палочки). Острая кишечная инфекция, вызванная этими видами бактерий, осложняется ГУС в 10–15% случаев (до 36% в случаях, когда применялись антибиотики).

Заболеваемость ГУС в результате STEC-инфекции зависит от патогенности бактерий, и для серотипа O157:H7 составляет 3–7% в случае спорадической заболеваемости и до 20% при эпидемической форме. Имеются различия в возрастном аспекте заболеваемости тГУС. По данным проспективного исследования США, при заражении STEC-инфекцией у детей до 5 лет ГУС развился 12,9% случаев, 5–9,9 лет в 6,8% и у детей старше 10 лет — в 8% случаев.

Энтероколит в продромальном периоде тГУС может быть вызван различными штаммами ЕНЕС: чаще всего (45–80%) серотипом O157:H7, отличающимся от других штаммов неспособностью ферментировать сорбитол, а также О26:H11/H?, O157:H?, O145:H28/H?, O103:H2/H? и O111:H8/H?.

Основным резервуаром для STEC-инфекции является крупный рогатый скот. Наиболее часто заражение происходит при употреблении зараженной воды из колодцев и водоемов, непастеризованного молока, сыра, фруктов, овощей и недостаточно термически обработанной говядины. Известно, что E. coli O157:H7 высокопатогенна и для заражения человека требуется менее 1000 микроорганизмов, но диарея при этом развивается лишь у 10% детей, подвергшихся ее воздействию.

Основным фактором патогенности является шигаподобный токсин (Stx), который продуцирует также Shigella dysenteriae 1-го типа. Выделяют два семейства Stx: Stx1 и Stx2. Показано, что E. сoli, выделенная от больных ГУС, продуцирует либо оба токсина (Stx1 и Stx2), либо только Stx2. Гены Stx спонтанно реплицируются на очень низком уровне.

Предлагаем ознакомиться  Красный плоский лишай дерматовенерология

Воздействие стимулирующих факторов: перекиси водорода, выделяемой нейтрофилами, антибиотиков усиливают продукцию Stx. При выделении Stx происходит лизис бактериальной клетки. Показано, что в течение болезни штаммы Е. coli могут потерять способность к выделению Stx, что приводит к ложноотрицательным результатам при поздней диагностике инфекции.

В основе патогенеза ГУС лежит повреждение эндотелия под воздействием Stx. После заражения патогенные E. coli связываются с ворсинками терминального отдела подвздошной кишки и эпителием пейеровых бляшек, затем происходит колонизация толстой кишки. Бактерии адгезируются к эпителиальным клеткам посредством мембранного белка интимина. По мере постепенного повреждения кишечных ворсинок сначала развивается диарея калового характера, позже гемоколит.

В кровотоке свободный Stx не обнаруживается. Его транспортерами служат полиморфноядерные нейтрофилы, моноциты, эритроциты, тромбоциты, а также тромбоцитарно-моноцитарные и тромбоцитарно-нейтрофильные комплексы. Количество связанного Stx коррелирует с выраженностью почечного повреждения. На клеточном уровне Stx связывается с гликосфинголипидным рецептором — глоботриазилцерамидом (Gb3), который локализован на клетках гломерулярного эндотелия, мезангиальных клетках, подоцитах, клетках канальцевого эпителия, также он представлен и в других органах, особенно в большом количестве в нейронах и глиальных клетках головного мозга.

U. Chaisri и соавт. (2001) обнаружили при окрашивании Stx1 и Stx2 в почках взрослых и детей, погибших от STEC-ГУС, что у детей Stx связывается с клетками клубочков и канальцев, а у взрослых локализуется только в проксимальных и дистальных канальцах. Z. Ergonulе и соавт. (2003) позже продемонстрировали идентичность экспрессии Gb3 и связывание Stx1 у взрослых и детей в клубочках и канальцах. Генетические различия состава жирных кислот в строении Gb3 могут служить предпосылкой различной восприимчивости индивидуумов к действию Stx.

В культуре клеток эндотелий микроциркуляторного русла более подвержен воздействию Stx в сравнении с более крупными сосудами. Эти данные соотносятся с тем, что число Gb3 рецепторов в 50 раз выше на эндотелиальных клетках микроциркуляторного русла по сравнению с пупочными венами. В гломерулярных сосудах, кроме того, экспрессия Gb3 и воздействие Stx возрастает в результате воздействия фактора некроза опухолей ? и других провоспалительных цитокинов, которые способны увеличить плотность рецепторов на поверхности клетки.

Еще одним патогенным фактором STEC является липополисахарид клеточной стенки бактерии (О157LPS), связанный в кровотоке с тромбоцитами, моноцитами и нейтрофилами. Связывание O157LPS с тромбоцитами приводит к активации и агрегации последних, а Stx присоединяется к активированным тромбоцитам и моноцитам.

Инфекционный энтероколит может быть вызван также Shigella dysenteriae 1-го типа, так как Stx E. coli идентичен Stx Shigella dysenteriae 1-го типа. Но в отличие от STEC сама бактерия Shigella dysenteriae 1-го типа обладает энтероинвазивными свойствами, что может привести к бактериемии и септическому шоку.

ГУС развивается в 13% случаев шигеллеза, вызванного Shigella dysenteriae 1-го типа, встречается в основном в странах Африки и Азии у детей до 5 лет, характеризуется тяжелым течением и в 36% случаев заканчивается летальным исходом. В литературе встречаются единичные сообщения о других этиологических факторах ГУС, например, Clostridium dificile.

токсический и воспалительный, приводящий в большинстве случаев к обратимому повреждению и нарушению функции нейронов. Высказано предположение об иммунном IgG-опосредованном механизме повреждений нервной системы при STEC-ГУС. В 75% случаях поражение ЦНС сопровождается отеком мозга, развивающимся на фоне общего отечного синдрома, артериальной гипертензией, нередко гипонатриемией.

Поражение стенки кишечника при гемоколите может быть обусловлено не только непосредственным воздействием патогенного микроорганизма, но и развитием ТМА в стенке кишечника вплоть до развития язвенного поражения и перфорации толстой кишки.

Течение и прогноз ГУС определяются выраженностью повреждений пораженных органов. Отмечены случаи легкого течения ГУС, протекающие с неолигурической ОПН.

К факторам риска развития ГУС при STEC-инфекции относят возраст от 6 мес до 5 лет, женский пол, гемоколит, лихорадку, рвоту, лейкоцитоз, использование антибиотиков и антикинетиков в продромальный период. Адекватная парентеральная регидратация не предотвращает развитие ГУС, но способствует более благоприятному течению болезни (Ake J.A. et al., 2005).

1.3 Эпидемиология

Типичный ГУС составляет 90% случаев ГУС у детей и является самой частой причиной ОПН в детском возрасте. Чаще тГУС встречается у детей 6 мес – 5 лет, но тГУС может развиваться в любом возрасте. Заболеваемость в мире составляет 0,2–8:100 000 населения (около 6:100 000 среди детей до 6 лет). Заболеваемость среди взрослых составляет 0,5 на 100 000/год.

В зависимости от региона заболеваемость тГУС значительно варьирует (в зависимости от числа сельского населения, особенностей водоснабжения и т.д.), достигая в эндемичных районах (Аргентине и Уругвае) значений 10,5:100 000/год. В других областях частота встречаемости ГУС (на 100 000/год) составляет: в Калифорнии — 0,67;

Прогноз и профилактика

Предотвратить развитие ГУС у 10-15% пациентов с диареей, вызванной EHEC, в настоящее время невозможно. Установлено, что почечная гипоперфузия при STEC-инфекции увеличивает риск олигоанурии и поэтому инфузионая терапия может способствовать предотвращению ее появления.

Напомним, что применение бактерицидных антибиотиков в периоде диареи при подозрении на STEC-инфекцию не рекомендуется, т.к. высвобождение шига-токсина в большом количестве может усугубить эндотелиальную дисфункцию. Кроме того, показано, что антибиотики не снижают продолжительности гастроинтестинальных симптомов.

В продромальном периоде противопоказано использование антиперистальтических препаратов, т.к. они увеличивают риск развития ГУС, а также вовлечения в патологический процесс ЦНС.

Учитывая, что у пациента уже инфицированного EHEC, попытки предотвратить прогрессирование заболевания от гемоколита до развития ГУС с большой вероятностью будут малоэффективны, основные меры профилактики должны быть направлены на снижение риска инфицирования EHEC. К ним можно отнести:

  • Мытье рук, в том числе обязательно мыть руки до приготовления пищи. Регулярная смена полотенец. Обязательное мытье рук после контакта с животными на фермах, в зоопарках, ярмарках и даже после контакта с домашними животными.
  • Достаточная термическая обработка мяса. Говяжий фарш, другие мясные продукты должны быть приготовлены при температуре не менее 70°С.  Предпочтительно использование термометра, внешний вид мяса является недостаточным показателем степени прожарки продукта.
  • Избегать употребления сырого молока, не пастеризованных продуктов, в том числе соков.
  • Избегать проглатывания воды при купании в открытых водоемах, бассейнах, детских бассейнах во дворе.
  • Предотвращать перекрестную контаминацию при приготовлении пищи (мыть руки, менять разделочные доски, ножи, посуду, если они использовались при приготовлении сырых продуктов).
  • Не рекомендовано применение антиперистальтических средств и антибиотиков при гемоколите на фоне энтерогеморрагической E.coli, т.к. это увеличивает риск развития тГУС.

Использование прокинетиков и бактерицидных антибиотиков может способствовать усилению токсемии, тем самым повышая риск развития тГУС. Опубликованы данные о целесообразности использования при STEC-инфекции бактериостатических антибиотиков.

Смертность пациентов с диагнозом типичный ГУС в большинстве случаев связана с поражением центральной нервной системы, в настоящее время составляет не более 5 % всех заболевших. При назначении своевременного лечения основные симптомы исчезают в течение 2-х недель. У каждого десятого ребенка в течение нескольких месяцев наблюдаются признаки хронической почечной недостаточности.

Если гемолитико-уремический синдром протекает в атипичной форме, прогноз не является позитивным. Острая стадия его течения для 10 % заболевших предполагает летальный исход. Хроническая почечная недостаточность развивается у половины пациентов в течение года после лечения АГУС. Ишемические поражения сердца, судороги, кома могут проявляться у каждого пятого пациента.

Заболевание очень серьезное, способно привести к летальному исходу. Чем раньше пациент обратился к врачу, тем лучше для него. Среди детей смертность составляет около 5%, некоторые приобретают нарушение функционирования почек.

У взрослых прогноз неблагоприятнее, поскольку гемолитико-уремический синдром является проявлением других заболеваний, что отражается на его течении (часто диагностируется тяжелая форма).

Профилактика патологии сводится к соблюдению всех правил личной гигиены, обязательно мыть руки перед едой. Продукты должны проходить тщательную термическую обработку, овощи и фрукты необходимо хорошо мыть.

Гемолитико-уремический синдром является очень серьезной патологией, способной приводить не только к почечной, но и полиорганной недостаточности. Поэтому важно выполнять все рекомендации по гигиене питания и в случае подозрений на заболевание немедленно обращаться за медицинской помощью.

2.1 Жалобы и анамнез

ГУС манифестирует через 2-14 дней (в среднем на 6-й день) от начала заболевания с ухудшения общего самочувствия, усиления вялости, снижения аппетита, появления резкой бледности и иктеричности кожного покрова, пастозности век и голеней [4]. Возможно появление петехиальной сыпи, экхимозов, носовых и желудочно-кишечных кровотечений.

2.3 Лабораторная диагностика

Основными лабораторными симптомами тГУС являются признаки МАГА (анемия, тромбоцитопения, шизоцитоз >1%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), определение свободного билирубина в сыворотке крови и снижение уровня гаптоглобина), редко – умеренная гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. В моче возможно выявление протеинурии, макро/микрогематурии.

  • При развитии ТМА на фоне симптомов со стороны ЖКТ (диарея и/или тошнота и рвота, и/или боли в животе, и/или гастроэнтерит) настоятельно рекомнедовано исключить тГУС. 

Уровень убедительности D (уровень достоверности 4)

3.1 Консервативное лечение

Цель терапии тГУС, помимо обеспечения лучшей выживаемости больных, является купирование клинико-лабораторных проявлений ТМА, сохранение и улучшение функции пораженных органов (в том числе, предотвращение развития ТХПН, избавление от потребности в диализных методах лечения, недопущение поражения других внутренних органов, кроме почек), улучшение качества жизни пациентов.

До настоящего времени не существует общепринятой схемы лечения тГУС с клинически доказанной эффективностью. Комплекс лечебных мероприятий при типичном ГУС включает этиотропную, посиндромную, патогенетическую и ЗПТ.

  • Рекомендовано коррекция следующих показателей всем пациентам с тГУС:
  1. волемических расстройств; анемии; АГ; электролитного баланса; КЩС;
  2. нутриционной поддержки (вплоть до парентерального питания);
  3. профилактика и терапия гипоксии и энцефалопатии, судорожного синдрома.
  • Рекомендовано применение антибиотиков широкого спектра детям с ОПН с потребностью в ЗПТ, а также проявлениями инфекционно-токсического шока и системной воспалительной реакцией на фоне развившегося тГУС.
Оцените статью
Ствол
Adblock detector