Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Симптомы прободной язвы желудка

Прободная язва чаще всего возникает в результате несвоевременного или некачественного лечения хронической язвы. Кроме того, спровоцировать этот процесс могут следующие факторы:

  • инфицирование Helicobacter pylori;
  • острые и хронические заболевания пищеварительной системы;
  • систематическое раздражение оболочки пищеварительного тракта в результате неправильного питания, курения, злоупотребления алкоголем;
  • длительный прием лекарственных препаратов, особую опасность для слизистой оболочки желудка и кишечника представляют нестероидные противовоспалительные средства и антибиотики;
  • химическое отравление;
  • глистные инвазии;
  • злокачественные образования в органах желудочно-кишечного тракта;
  • стресс, усталость.

Прободную язву двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника в редких случаях провоцируют нарушения в работе кровеносной системы. Слабая циркуляция крови снижает тонус мышц кишечника.

Заболевание имеет наследственную предрасположенность, первые проявления обычно возникают после 20 лет. Немаловажным фактором является иммунитет человека. У ослабленных пациентов прободная язва развивается быстрее.

Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2]. 

Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

 По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3]. Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

В типичном случае во время прободения язвы человек чувствует резкую боль, которую описывает как «удар ножом» или «поток кипятка». Боль самая интенсивная в первые часы, потом начинает слабеть, но это ни в коем случае не означает, что ситуация улучшилась.

Пациент лежит или сидит, согнувшись, подтянув колени к животу. Он бледен, руки холодные, губы синеют, слизистые пересыхают. Живот становится твердым как доска. Артериальное давление снижается на 5–15 % относительно нормального, замедляется пульс, а дыхание, наоборот, становится частым и неглубоким.

Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Иногда прободение развивается на участке, прилегающем к печени или поджелудочной железе, – такая язва называется пенетрирующей. Тогда острой типичной картины не бывает: пациент замечает, что язвенные боли из периодических, «голодных», «ночных» становятся постоянными и присоединяются симптомы поражения соседнего органа.

Боль при прободной язве настолько сильная и специфическая, что позволяет поставить предварительный диагноз без дополнительного обследования

Заподозрить прободение язвы позволяет типичный характер боли и поведение пациента. Во время осмотра врач может обнаружить доскообразное напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы – признаки раздражения брюшины. Болезненность живота определяется не только при пальпации (прощупывании), но и перкуссии (простукивании).

Клинические рекомендации предлагают провести экстренное КТ для точной диагностики. Исследование позволяет увидеть газ и свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка в области язвы, само место перфорации. Но в реальности это возможно лишь в некоторых крупных больницах больших городов. Поэтому гораздо чаще перфорацию язвы диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопии (эндоскопии желудка).

Если и это невозможно, наличие воздуха в брюшной полости можно определить при рентгенографии. 

В сомнительных случаях окончательно подтвердить прободную язву позволяет диагностическая лапароскопия (если, конечно, такое оборудование есть в больнице).

Прободная язва — причины, симптомы, лечение, диетический стол

Прободение язвы – прямое показание к операции.

Чаще всего (в 94 % случаев [4]) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:

  • если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
  • при пенетрирующих язвах;
  • при гигантской прободной язве;
  • при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
  • при подозрении на озлокачествление.

В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

  • невозможность ушить;
  • подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
  • при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

При прободении язвы необходима операция

Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

Диагностика прободной язвы желудка

Симптоматика зависит, в первую очередь, от стадии заболевания. Для первой стадии характерными являются следующие признаки:

  • острая внезапная боль в брюшной полости, при прободной язве желудка кинжальная боль возникает по центру, при других формах меняет свою локализацию по эпигастральной области;
  • распространение боли в область правого плеча и под ребра;
  • бледность кожных покровов;
  • холодный пот;
  • брадикардия и снижение артериального давления;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • сухость во рту;
  • появление свободного газа в брюшной полости.

Состояние больного тяжелое, интенсивность болевого синдрома уменьшается в положении лежа на правом боку. Резкие движения вызывают усиление болей, которые могут привести к потере сознания.

Вторую стадию заболевания называют периодом мнимого благополучия. В это время наблюдаются определенные улучшения состояния. Бледность исчезает, пульс и давление приходят в норму. Снижается острота боли, но при пальпации болевой синдром остается. Свободный газ увеличивается в брюшной полости, при этом чувствуются блуждающие ноющие боли, их локализация не меняется, больше тревожит центральная и правая сторона туловища в области живота.

Диагностику и лечение прободной язвы необходимо начинать после появления первых симптомов. Несмотря на уменьшение внешних признаков, интенсивность внутренней интоксикации увеличивается.

Затем наступает последняя стадия перфорации – гнойный абсцесс. Развивается острый перитонит. При этом наблюдаются следующие симптомы:

  • неконтролируемая рвота;
  • сухость кожных и слизистых покровов;
  • повышение температуры тела;
  • учащение пульса, в то же время снижение артериального давления;
  • появление учащенного дыхания;
  • метеоризм;
  • полная остановка перистальтики.
Предлагаем ознакомиться  Цефазолин (Cefazolin) инструкция по применению

Лечение заболевания на этой стадии в большинстве случаев остается неэффективным.

Для эффективного лечения необходимо установить диагноз в первые 5–6 часов после проявления симптоматики. Вначале проводится общий осмотр пациента и сбор анамнеза. Для большей информативности необходимы лабораторные тесты:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови.

Как проявляется прободная язва

При срочно проводимой диагностике результаты данных анализов будут готовы в течение максимум одного часа.

Лабораторные исследования помогают выявить воспалительный процесс в организме, полную картину можно получить с помощью инструментальной диагностики:

  1. Рентгенография – определяется наличие свободного газа в брюшной полости.
  2. УЗИ брюшной полости – метод позволяет тщательно рассмотреть органы брюшной полости, дает возможность обнаружить кровотечение и нарушения в структуре органов.
  3. Лапароскопия – позволяет в 80% случаев установить асцит в брюшной полости.

Врач должен обязательно исключить другие заболевания со схожей симптоматикой. Такими патологиями являются:

  • опухоль желудка на стадии перфорации;
  • флегмона желудка;
  • острый холецистит;
  • острый панкреатит;
  • острый аппендицит;
  • пневмония, пневмоторакс, плеврит;
  • мезентериальный тромбоз;
  • расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
  • почечная колика;
  • инфаркт миокарда.

Полный набор диагностических процедур позволяет определить наличие проблемы и установить стадию развития, на основе чего выбирается соответствующий метод лечения прободной язвы.

Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. В зависимости от локализации и стадии болезни назначается один из возможных методов оперирования:

  1. Ушивание дефекта (доступ обеспечивается традиционным или лапароскопическим методом).
  2. Резекция желудка (применяется при язве желудка на І и ІІ стадии).
  3. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.
  4. Ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

В некоторых случаях, когда нет возможности провести операцию, применяются консервативные методы терапии прободной язвы:

  • освобождение кишечника и желудка от содержимого;
  • антибактериальная терапия;
  • инфузионное лечение для поддержания жизненных функций.

Своевременное хирургическое вмешательство на первой стадии позволяет устранить дефект и сохранить жизнь пациенту.

Диагностика начинается с тщательного изучения анамнеза больного (совокупность сведений о развитии болезни). Анамнез часто имеет ключевое значение для своевременного определения наличия перфорации. Так, если выясняется, что у больного ранее были болезни ЖКТ, то это существенно облегчает обнаружение болезни.

Анамнез может помочь выявить болезнь и в случаях, когда у человека прежде не фиксировались проблемы с ЖКТ. Тщательный расспрос пациента позволяет обнаружить типичные симптомы, свидетельствующие о наличии язвы желудка или 12-перстной кишки:

  • кислая отрыжка, изжога;
  • налет на языке, неприятный запах;
  • частые расстройства ЖКТ, плохой аппетит, снижение веса;
  • боли в желудке.

Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Анамнез затрудняется, когда больной не связывает признаки болезни, проявившихся в прошлом, и поэтому не сообщает полной картины развития болезни, считая их незначительными либо забыв упомянуть о них.

До 20% случаев перфорации происходят при отсутствии предшествующих симптомов развития и наличия язвенного образования, когда болезнь развивается на фоне отсутствия каких-либо признаков. В этом случае анамнез пациента ничего не дает, что может увеличить время определения правильного диагноза.

При отсутствии анамнеза, указывающего на подозрение прободения язвы, о ее наличии можно судить по продромальным симптомам (симптомы, проявляющиеся непосредственно перед прободением):

  • появление болей в желудке;
  • тошнота, рвота;
  • озноб, увеличение температуры.

Либо по характерным симптомам после прободения:

  • сильные боли;
  • характерная поза;
  • симптом Щеткина-Блюмберга;
  • «доскообразный живот»;
  • пульс замедляется, снижается давление крови;
  • кожа бледнеет, покрывается холодным потом, конечности становятся прохладными.

При оценке этих признаков важно учитывать время с начала перфорации, так как после периода острого проявления наступает период затишья, который сглаживает характерные признаки перфорации язвы.

Важный показатель для диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки – это обнаружение свободного газа в брюшной полости при перкуссии (анализ звуков при простукивании участков поверхности живота) области печени, проявляющееся отсутствием печеночной тупости.

Прободная язва желудка

Это метод диагностики, при котором последовательно исключаются похожие по симптомам, но не подошедшие по каким-либо признакам заболевания, в результате чего, остается одна наиболее вероятная болезнь.

Прободную язву прежде всего нужно дифференцировать от остро протекающих болезней, болевые ощущения которых также проявляются в области эпигастрия.

Дифференциальная диагностика прободных язв осуществляется с такими заболеваниями как:

  • печеночная колика;
  • острый аппендицит;
  • перфорация опухоли;
  • острый холецистит;
  • почечная колика;
  • инфаркт миокарда;
  • острый панкреатит и др.

Более сложно выделять прободную язву от некоторых редких заболеваний. Так, дифференцировать флегмону желудка от перфорации достаточно сложно из-за схожей симптоматики.

Симулировать перфорацию в некоторых случаях может инфаркт миокарда, когда возникают внезапные острые боли в области эпигастрия, отдающиеся в районе сердца и между лопатками.

Точно дифференцировать прободную язву можно только в первые часы развития болезни, так как на этапе развития перитонита симптомы воспаления брюшной полости схожи с воспалениями вызванными другими болезнями.

При прободной язве желудка единственным способом лечения является операция. Хирургическое вмешательство проводят в экстренном порядке при согласии самого больного или его близких родственников. Некоторые пациенты (особенно в фазу мнимого благополучия) отказываются от госпитализации и хирургической помощи, обрекая себя на страдания. Эффективных способов неинвазивного лечения язвы не существует.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки

В некоторых странах ранее и сейчас в особых случаях (радикальный отказ больного от операции либо слишком тяжелое его состояние) используется консервативное лечение по методу Тейлора. Оно включает:

  • введение в желудок гастроназального зонда, через который извлекают желудочное содержимое и постоянно дренируют полость в течение нескольких суток;
  • прикладывание сухого холода к эпигастральной области;
  • мощную антибиотикотерапию на протяжении 10 и более дней;
  • парентеральное введение препаратов для дезинтоксикации, питания, восстановления кислотно-щелочного баланса и коррекции состояния больного.

Эффективность такого лечения контролируют с помощью введения контрастного раствора через зонд (во время рентгенографии регистрируется его вытекание из полости желудка, или, наоборот, — отсутствие «утечек»). Метод Тейлора не популярен из-за высоких показателей летальности и опасных для жизни осложнений среди больных, лечившихся таким образом.

Метод оперирования больного зависит от размеров язвы, давности перфорации, состояния больного, наличия осложнений, причин образования дефекта. Перед вмешательством из желудка устраняют оставшиеся массы, восстанавливают уровень артериального давления посредством медикаментов. При прободной язве используется хирургический доступ через разрез по срединной линии в верхней трети живота.

  • ушивание язвы — иссекают края отверстия, продольно ушивают серозную и мышечную оболочку желудка, стараясь сохранить его форму и диаметр, такие операции чаще проводят при перфорации острой язвы, возникшей внезапно (без соответствующего анамнеза);
  • иссечение язвы — проводят, если после перфорации прошло не более 12 часов, при грубых язвах с неравномерными краями, подозрениях на малигнизацию тканей, удаляют язву вместе с инфильтрированными окружающими тканями (до 2 см), применяют пиролопластику и ваготомию (пересечение блуждающего нерва);
  • резекция желудка — применяют при гигантских и множественных язвах, пациентам молодого возраста, при операции удаляют около ⅔ желудка, применяют пластику для формирования дуоденального жома.

Анализ крови

При диагностике перфоративной язвы на ранней стадии в составе крови не наблюдаются какие-либо специфичные отклонения: уровень лейкоцитов остается нормальным либо незначительно повышается. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево развивается позже, при последующем развитии воспаления брюшной полости (перитонит).

Эндоскопическое исследование

Диагностика перфоративной язвы при помощи рентгенологического исследования позволяет определить присутствие газа под левым куполом диафрагмы (до 80% случаев) – важный симптом, подтверждающий диагноз прободной язвы. Большое количество газа обнаруживается легче, тогда как минимальное присутствие может не отобразиться.

Газ локализуется в высоких отделах брюшной полости. В положении лежа на спине, газ концентрируется в верхней точке брюшной стенки. При повороте на бок он перемещается в соответствующую подреберную зону, боковой стенке брюшной полости, диафрагме. Если больной держится вертикально, газ располагается под диафрагмой над печенью или желудком.

В отдельных случаях в полость желудка закачивается газ или вводится контрастная жидкость и делается повторный рентген. Если газ или жидкость обнаруживается за пределами желудка, то это явный признак перфорации.

Предлагаем ознакомиться  Что делать, если болит верх живота?

Если при рентгеноскопии и УЗИ явно диагностировать наличие прободной язвы не удалось, то прибегают к более точному эндоскопическому методу исследования.

Диагностические мероприятия по выявлению прободной язвы проводят при помощи ЭФГДС. Эта аббревиатура означает эзофагогастрофибродуоденоскопия, сокращенный вариант – фиброгастроскопия. Название происходит от латинских слов обозначающих пищевод, желудок, 12-перстную кишку, их волокна и метод обследования.

перфорация (прободение) стенки желудка

Данный метод диагностики заключается в обследовании полостей ЖКТ изнутри введением через рот и пищевод в полость желудка зонда гастроскопа. Благодаря миниатюрной камере становится возможным визуальное изучение полости желудочно-кишечного тракта. Таким образом, можно определить точную локализацию язвы.

В процессе введения зонда, в желудок попадает и достаточно большой объем воздуха. В случае прободной язвы это может вызвать усиление боли, вследствие попадания этого воздуха в желудок и далее через прободное отверстие в брюшное пространство, что также свидетельствует о наличии прободения. После чего наличие газа обнаруживается при повторном рентгенологическом исследовании.

Прогноз

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является опасным для жизни состоянием. При несвоевременной диагностике 8% больных умирают еще до начала активных операционных мероприятий, еще у 2% – наблюдаются рецидивы в кратчайшие сроки.

Критическими являются первые сутки после операции, около 30–40% пациентов умирают именно в этот период.

Перфорация язвы – тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели от кровотечения или перитонита. Поэтому прогноз при прободной язве зависит от того, как быстро поставлен диагноз и начато лечение. Если при обращении в течение первых суток летальность колеблется от 1,3 до 19,4 % [5], то после 24 часов она возрастает до 30%. В целом в России летальность при перфоративной язве составляет 8,9 %.

Профилактика прободной язвы состоит прежде всего в своевременной диагностике язвенной болезни желудка и её лечении. Для этого нужно не терпеть боли в животе, а обратиться к врачу, чтобы установить их причину. И если диагностирована язва желудка, необходимо строго выполнять все рекомендации доктора, в том числе пройти курс лечения, направленный на эрадикацию хеликобактерии.


[1] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

[2] П.В. Кудрявцев, Д.Н. Панченков, В.А. Иванюгин и соавт. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия, 2013.

[3] СВ. Глушак, Е.С. Кочергина. Тактика современной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ, 2003.

[4] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

[5]там же

Суть заболевания

Прободная язва выступает наиболее значимым и опасным осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (ДПК). По статистике, она поражает от 2% взрослого населения и до 15% пациентов с хронической или острой язвой в анамнезе. Патология имеет тенденцию к сезонному проявлению. Большинство прободений случаются в осенне-весенний период, что также характерно для обострений хронических заболеваний ЖКТ.

Эрозии и язвы образуются в стенке желудка и ДПК при нарушении баланса между раздражающими и защитными механизмами. Ко вторым относят формирование слизистого слоя в желудке, который защищает его мускулатуру от раздражения ферментами и соляной кислотой. Защитные функции также базируются на выработке бикарбонатов ㅡ веществ, «гасящих» кислоту, адекватной трофике стенок, их способности к быстрой регенерации.

Основные раздражающие механизмы — усиленная выработка желудочного сока и хеликобактерная инфекция. Это 2 взаимосвязанных фактора. Меньшую роль в формировании язвы играют нарушения кровоснабжения органа, механическое воздействие, сбои в работе нервной системы. Более чем у 70% пациентов с прободной язвой выявляется обширное обсеменение Хеликобактер пилори.

Бактерия обладает уникальными способностями адаптироваться к среде желудка, проживать и размножаться в его стенках. Микроб провоцирует глубинные воспалительные процессы в слизистых органа, вызывая гастрит и язвенную болезнь. Параллельно бактерия повышает секрецию кислоты, усиливая воспалительные изменения в желудке.

Ко вторичным раздражающим факторам относят нарушения трофики желудка и ДПК из-за сосудистых патологий (что снижает их способность к регенерации), действие пепсина и желчных кислот.

Почему образуется сквозное отверстие

Некоторые люди долго страдают от язвенной болезни и так и не сталкиваются с прободением желудка. Другая часть пациентов становятся жертвами «немой» язвы — прободение случается внезапно и им не предшествуют признаки гастрита или хронической язвы. Это объясняется взаимосвязью между предрасполагающими к патологии факторами и ее конкретными провокаторами.

Так, факторами риска считается гастрит и язвенная болезнь, носительство хеликобактерной инфекции, серьезные патологии сосудов и дыхательной системы, при которых нарушается клеточное дыхание во всем организме, а также курение, нарушения режима труда и отдыха. Провокаторами прободной язвы считаются все факторы, способные вызвать или усугубить воспалительные изменения или дисбаланс между защитными и агрессивными механизмами. К таковым относят:

  • регулярное нарушение правил рационального питания (вредные продукты, голодовки);
  • злоупотребление алкоголем (из-за прямого раздражения слизистой желудка);
  • переедание (чрезмерное давление на стенки может спровоцировать перфорацию);
  • злоупотребление специями и продуктами с экстрактивными веществами (повышают концентрацию желудочного сока и углубляют воспаление);
  • интенсивные физические нагрузки (чаще внезапные, приводящие к повышению внутрибрюшного давления);
  • сильное психоэмоциональное потрясение или затяжной стресс;
  • прием лекарственных препаратов с раздражающими свойствами (НПВС, гормоны, антикоагулянты, некоторые антибиотики).

Нередко язва становится следствием панкреатита, патологий желчного пузыря. Это объясняется связью всех органов ЖКТ между собой и возможностью длительного течения воспалительного процесса параллельно основной патологии. Хроническая язва может быть «упущена» вниманием медиков при отказе больного от полноценного обследования.

Рентгенологическое исследование

Если при помощи вышеуказанных способов точно определить диагноз прободная язва установить не удалось, то используют наиболее чувствительный метод – лапароскопия.

пальпация живота

Лапароскопия – это метод хирургического вмешательства, при котором исследование внутренних органов и операция проводится через маленькое отверстие (5-15мм), в отличие от традиционной хирургии, когда разрезы делают большими.

При этом делается разрез, брюшное пространство заполняется газом для образования удобного для исследования и операции пространства, и вводится лапароскоп – трубка с видеокамерой. Это позволяет визуально обследовать брюшную полость больного.

Признаки и стадии прободения

Прободение желудочной стенки характеризуется яркой клинической картиной. Основной симптом — жгучая боль в животе, «кинжальная». Больные описывают свои ощущения как от «проглоченной кипящей смолы». Дискомфорт настолько интенсивен, что больной не может двигаться, пытается принять такое положение, чтобы хоть как-то облегчить состояние.

Меняется и внешний вид больного. Кожные покровы становятся бледными, а губы — цианотичными (синеватыми). Тело покрывается холодной испариной, черты лица заостряются, глаза западают. Все больные отмечают ощущение сухости во рту. Язык и губы покрываются сероватым налетом. У большинства больных падает давление, отмечается урежение пульса, поверхностное дыхание.

Особенности проявлений зависят от стадии прободной язвы и направления перфорации. По клинической картине и степени распространения воспалительного процесса врачи выделяют 3 периода желудочного прободения.

Дебют прободной язвы характеризуется внезапным возникновением жгучих болевых ощущений в эпигастральной области. Они обусловлены разрушением желудочной стенки, попаданием желудочного содержимого в брюшную полость и кислотным ожогом. Постепенно боль распространяется на весь живот. Локализация наиболее неприятных ощущений зависит от направления прободения:

  • при повреждении задней стенки или кардиального отдела желудка боли в глубине живота менее выражены;
  • при повреждении малой кривизны и гастродуоденального сочленения боли отдают в правую часть живота, правую лопатку или ключицу;
  • при повреждении большой кривизны боли распространяются в левую часть туловища.

Когда желудочное содержимое достигает нижней части брюшной полости, появляются выраженные боли в тазу. Сильная боль заставляет пациента принимать вынужденное положение тела. Дискомфорт несколько ослабевает, когда больной принимает лежачее положение на правом боку с подтянутыми к туловищу ногами.

Пациент бледнеет, лицо принимает страдальческий вид, кожа покрывается холодным потом. Заметно учащается и становится поверхностным дыхание, снижается давление и несколько замедляется пульс. Передняя брюшная стенка напрягается, принимает доскообразный вид. При этом сокращаются поперечные связки, а живот больного имеет ладьевидную поверхность. Складки наиболее выражены над местом прободения.

Предлагаем ознакомиться  Признаки отека квинке горла

При язве определяется «парадоксальное дыхание». Во вдохе передняя брюшная стенка не участвует, может даже втягиваться во время наполнения легких воздухом. Также наблюдается явление, когда больной не может набрать в легкие дополнительный объем воздуха после обычного вдоха, что без проблем происходит в норме.

Передняя брюшная стенка сильно болезненна, больной не может прикоснуться к ней самостоятельно, отодвигает руки врача при его попытках пальпировать живот. Регистрируется симптом Щеткина-Блюмберга, когда мягкое надавливание пальцами на живот с резким их отнятием усиливает страдания больного. Характерно, что у больных с ожирением, атрофией мышц, пожилого возраста, а также в состоянии алкогольного опьянения характерные абдоминальные признаки язвы могут не выявляться.

Для этой фазы характерно ослабление болей, что связано с выделением экссудата в брюшную полости и элементарным «разбавлением кислоты». Наступает мнимое благополучие, больной чувствует себя лучше, может даже быть несколько эйфорическим, полагая, что страдания закончились и здоровье пошло на поправку.

На самом деле ситуация намного сложнее. Из-за попадания пищевых масс и кислоты в брюшную полость, размножения там микробов начинается обширный перитонит. О нарастающей интоксикации говорит слабость больного, постепенное повышение температуры тела, усиливается тошнота, появляется сухость слизистых оболочек. Язык покрывается серым налетом. Давление дополнительно снижается, больной просит оставить его в покое.

Из-за токсического паралича мускулатуры кишечника отсутствует его перистальтика, возникает кишечная непроходимость. Токсины нарушают работу почек, сначала усиливая выделение мочи, которое переходит в анурию (отсутствие мочи).

Больной становится вялым, сонливым, безучастным, слабо реагирует на внешние раздражители. Температура тела повышается до выраженной лихорадки, затем падает ниже нормы. Дыхание учащается, становится поверхностным. Возобновляется болезненность передней брюшной стенки. У больного увеличивается живот за счет скопления газов и свободной жидкости.

Моча полностью отсутствует. Кожные покровы бледные, приобретают зеленоватый оттенок, глаза западают, слизистые сухие, пациент мучается от сильной жажды. На этой стадии даже полноценная медицинская помощь редко дает улучшение, поскольку от интоксикации страдает весь организм, возможен сепсис, полиорганная недостаточность, отек мозга.

лапаротомическая операция на желудке при прободной язве

Необычная клиническая картина может разворачиваться, если язва открылась в кардиальном отделе желудка. В таком случае желудочное содержимое истекает в забрюшинную клетчатку, вызывает ее воспаление. Процесс сопровождается активным выделением газа, из-за чего подкожная жировая клетчатка в районе грудной клетки вздувается. При надавливании на выпуклые места ладонями возникает характерное ощущение и звук, похожие на «снежный хруст в морозную погоду».

Язва может перфорировать в другие внутренние органы. Чаще всего это наблюдается при язве ДПК, открывающейся в поджелудочную железу. В таком случае возникает массивное внутреннее кровотечение, пациент страдает от сильных болей, поноса и неукротимой рвоты с кровью.

Если язва открылась в малый или большой сальники (которые прилегают к желудку) перфорация может частично или полностью прикрываться. В данном случае возможна стертая клиническая картина, затрудняющая процесс диагностики и способная в дальнейшем перейти в необратимые осложнения.

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют три стадии прободной язвы:

  1. Химическая. Характеризуется первичным шоком, наступает внезапно, имеет острую, резкую симптоматику. Длится около 6 часов.
  2. Бактериальная. Это скрытый этап, который имеет характер серозно-фиброзного перитонита. На месте образования язвенного дефекта начинается процесс обсеменения бактериями, распространяющийся на всю брюшную полость. Продолжительность стадии – от 6 до 12 часов.
  3. Гнойная. Запущенная стадия, наблюдается глубокий гнойный абдоминальный сепсис. Воспалительная реакция в ответ на местный инфекционный процесс продолжается на протяжении 12 часов.

Каждая стадия болезни отличается степенью поражения брюшной полости и организма в целом. Симптомы прободной язвы усиливаются с развитием патологии и могут отличаться в зависимости от локализации.

Воспаление двенадцатиперстной кишки

При хронической форме первоначального заболевания без соответствующего лечения перфорация может образоваться через 2–3 года.

Как выявляют прободную язву

Диагностика открывшейся язвы начинается с опроса и осмотра больного, определения уровня артериального давления, температуры тела, подсчета пульса. Наличие признаков гастрита или язвенной болезни в анамнезе значительно сужает спектр дифференциальных диагнозов.

Далее врач ощупывает живот (определяется болезненность, напряжение брюшной стенки, острая реакция на давление), проводит перкуторное обследование (постукивает пальцами по животу в районе нижних ребер, грудной клетки). Такие меры необходимы для определения скопления газов в брюшной полости. Характерным признаком прободения считается исчезновение «печеночной тупости» (глухого звука при перкуссии) и наличие высокого тимпанита (пустого звука) в этой области.

Далее проводят лабораторную диагностику — общий и биохимический анализы крови, которые помогают установить наличие и интенсивность воспалительного процесса, нарушение кислотного баланса, отличить язву от заболеваний пищеварительных желез. Максимально информативными считаются аппаратные способы диагностики:

  • ЭКГ — по результатам оценивают состояние сердца и отличают язву от инфаркта с абдоминальной клинической картиной;
  • обзорная рентгенография — информативна в 80% случаев, отражает наличие свободного воздуха в брюшной полости, основной метод диагностики прободной язвы (из-за точности и быстроты проведения);
  • гастроэзофагодуоденоскопия — проводится при сомнениях с постановкой диагноза, что сопровождает атипичное прободение, во время процедуры осматривают состояние слизистых оболочек, нагнетают газ в желудок — при этом расправляются его стенки, что дает возможность полноценно их осмотреть (при прободении газ выходит в брюшную полость), при необходимости процедуру сочетают с рентгенографией;
  • лапароскопическое обследование — инвазивный метод диагностики, который применяется редко ввиду высокого риска осложнений и большого количества ограничений, используется также при сомнительной клинической картине или малой информативности других способов диагностики.

Если позволяет техническая база клиники, диагностику начинают с компьютерной томографии. Метод информативен в 98% случаев, отражает наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости, зоны гипертрофии стенок желудка, точное местоположение и диаметр язвы. Согласно нормам, в условиях поликлиники в течение 2 часов после поступления больного должен быть поставлен точный диагноз и принято решение об операции.

Классификация прободной язвы

Вид, активность, время прободения и локализация язвы могут быть точно установлены только после полноценного обследования больного. Однако эти сведения очень важны, поскольку влияют на тактику операции и лечения в послеоперационный период. В современной медицине язвы классифицируют по нескольким признакам:

  • по этиологии — прободение хронической или острой, стрессовой, гормональной язвы, прободение вследствие опухолей или нарушения кровоснабжения желудка или ДПК;
  • по локализации — в желудке (язвы малой или большой кривизны, тела, кардиального или антрального отдела, пилорического или препилорического) или ДПК (бульбарные и постбульбарные язвы);
  • по положению — язвы передней или задней стенки;
  • по клинической картине — типичные (открытые или прикрытые) перфорации в брюшную полость, атипичные перфорации, язвы с кровотечением в брюшную полость или ЖКТ.

Поскольку прободение язвы всегда сочетается с перитонитом, параллельно классифицируют и эту патологию по стадиям:

  1. химический перитонит;
  2. бактериальный перитонит;
  3. системная воспалительная реакция;
  4. абдоминальный сепсис или гнойный перитонит.

Заключение

Прободная язва — осложнение язвенной болезни желудка и ДПК (подробнее о заболеваниях читайте здесь), которое может закончиться летально. При поступлении пациентов в больницу в стадии разлитого перитонита летальность достигает около 90%. Состояние сопровождается яркой клинической картиной. Узнать прободную язву можно по невыносимой боли в центре живота, которая постепенно распространяется на всю брюшную полость. Лечение исключительно оперативное. Промедление с операцией в большинстве случаев приводит к смерти больных.

Оцените статью
Ствол
Adblock detector