Тяжелая чмт последствия

Реабилитация при сотрясении

Это самая распространенная ЧМТ. Она характеризуется смещением мозга в пределах внутричерепной коробки с возвратом обратно, происходящим вследствие прыжка с высоты, удара, рывка головой и т. д. И вот каковы последствия черепно-мозговой травмы данного вида:

  • Растяжение и разрыв нервных волокон, сосудов.
  • Нарушение взаимосвязи мозговых центров с системами жизнедеятельности и между собой.
  • Нарушение или частичная утрата общемозговых функций.
  • Головокружения и головные боли, усиливающиеся при смене погоды, употреблении алкоголя, физической активности и стрессах.
  • Изменение характерных качеств и поведения.
  • Безосновательные вспышки гнева, чрезмерная импульсивность, агрессия, раздражение, апатия, уныние.
  • Снижение умственной активности и мыслительных функций, расстройство памяти.
  • Слабость и быстрая утомляемость.
  • Ночные кошмары и бессонница.
  • Появление тревоги, панического страха, паранойи и фобии.
  • Судороги и мышечные спазмы.
  • Навязчивые мысли, психоз, бред, галлюцинации.

В отдельных случаях у человека развивается так называемый посткоммоционный синдром. Это осложнение характеризуется проявлением целого ряда тяжелых симптомов, на фоне которых качество жизни существенно снижается.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Чтобы свести к минимуму последствия после черепно-мозговой травмы, человеку нужно буде пропить курс препаратов, назначенных врачом. Среди них:

  • Анальгетики: «Максиган», «Нимесулид», «Ибупрофен». Эффективно снимают болевой синдром.
  • Седативные и транквилизаторы: настойка пустырника, валериана, «Адаптол», «Афобазол». Устраняют тревогу, напряженность и страх.
  • Снотворные: «Донормил» и «Релаксон». Облегчают наступление сна, обеспечивают его достаточную продолжительность.
  • Ноотропные: «Глицин» и «Ноотропил». Активизируют обмен веществ, улучшают мыслительные процессы.
  • Тонизирующие: элеутерококк и женьшень. Укрепляют организм, благотворно влияют на все системы и органы, сокращают реабилитационный период.
  • Средства, улучшающие мозговое кровообращение: «Кавинтон», «Пирацетам», «Сермион».
  • Препараты, содержащие магний: «Магне-В6». Это вещество участвует во многих обменных процессах, в частности в передаче нервных импульсов.

Медикаментозное лечение обязательно дополняют физиотерапией. Пациентам, как правило, назначают электрофорез с сосудорасширяющими средствами, гальванизацию головного мозга и сегментарных зон, аэротерапию, лазеротерапию, трансцеребральную УВЧ-терапию и прием кислородных ванн.

Список сокращений

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ЧМТ- черепно-мозговая травма

АТФ — аденозинтрифосфат

  1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. В 3х томах // Москва, 1998-2002
  2. Крылов В.В. и соавт. Состояние нейрохирургической службы Российской федерации// Журнал Нейрохирургия, 2016, №3
  3. Крылов В.В. и соавт. // Повреждения задней черепной ямки // Москва, 2005
  4. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме// Москва ,2014
  5. Крылов В.В., Петриков С.С. «Нейрореанимация»: Практическое руководство — М.осква, 2010.-
  6. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации // М: Медицина. – 2009.
  7. Потапов А.А. и соавт. // Доказательная нейротравматология // Москва, 2003
  8. Лекции по черепно-мозговой травме: Учебное пособие / Под ред. В.В. Крылова. – М.:Медицина, 2010.
  9. Management Of Severe Head Injury 1996 // Brain Trauma Foundation, USA
  10. Bullock R, et al. // Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000 // Brain Trauma Foundation, USA 21
  11. Head injury. Pathophysiology and management / Edited by P.L. Reilly, R. Bullock . – London.: Hodder Arnold. 2nd ed. — 2005 г. – 501 p.
  12. Bullock M. R et al. // Surgical Management of Traumatic Brain Injury 2002// Brain Trauma Foundation, USA
  13. Bullock  R. Chestnut R. et al. // Guidelines for the surgical Management of Traumatic Brain Injury // Neurosurgery 2006- 58: S2-1-S2-62
  14. Evidence-Based Medicine Working Group // Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. // JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
  15. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. 3-е издание. / Совместный проект фонда  Brain Trauma Foundation, American  Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS // Jornal of Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. – Приложение 1. – 106 р.
  16. Мааs A.I.R. // Current recommendations for neurotrauma // Current Opinion in Critical Care 2000, 6: 281-292.
  17. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. // Arch. Intern. Med. — 1990 Vol. 150. — P. 1811—1818.
  18. Woolf S. H. // Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines.// Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-52.
  19. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. // Arch Intern Med. 1993 Dec 13;153(23):2646-55.
  20. Kurland D. and al. Hemorrhagic Progression of a Contusion after Traumatic Brain Injury: A Review//J Neurotrauma. 2012 Jan 1; 29(1): 19–31.
  21. Carney N, Totten AM, O?Reilly C et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. / Neurosurgery. 2016 Sep 20.
  22. Крылов В.В., Петриков С.С. «Нейрореанимация»: Практическое руководство — Москва, 2010.
  23. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации // М: Медицина. – 2009
  24. Potapov AA, Krylov VV, Gavrilov AG et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of severe traumatic brain injury. Part 2. Intensive care and neuromonitoring. / Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2016;80(1):98-106
  25. Ekeh AP, Dominguez KM, Markert RJ, McCarthy MC. Incidence and risk factors for deep venous thrombosis after moderate and severe brain injury. J Trauma. Apr 2010;68(4):912-915. PMID: 19996795
  26. Farooqui A, Hiser B, Barnes SL, Litofsky NS. Safety and efficacy of early thromboembolism chemoprophylaxis after intracranial hemorrhage from traumatic brain injury. J Neurosurg. Dec 2013;119(6):1576-1582. PMID: 24053504
  27. Nickele CM, Kamps TK, Medow JE. Safety of a DVT chemoprophylaxis protocol following traumatic brain injury: a single center quality improvement initiative. Neurocrit Care. Apr 2013;18(2):184-192. PMID: 23099845
  28. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg. Nov 1991;75(5):731-739. PMID: 1919695
  29. Крылов В.В., Петриков С.С., Солодов А.А. Внутричерепная гипертензия. – М.:Бином, 2016. – 216 с., илл.
  30. Le Roux P1, Menon DK, Citerio G. et al. The International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care: evidentiary tables: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Neurocrit Care. 2014 Dec;21 Suppl 2:S297-361. doi: 10.1007/s12028-014-0081
  31. ESPEN Guidelines on enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
    C. L?ser, G. Aschl, X. H?buterne, E.M.H. Mathus-Vliegen, M. Muscaritoli, Y. Niv, H. Rollins, P. Singer, R.H. Skelly Clinical Nutrition 2005;24:848-861
  32. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition Clinical Nutrition 2006;25:177-360
  33. Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau Carmona T, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Intensive Care Med. 2010. PMID: 20495781
  34. Sorrentino E, Diedler J, Kasprowicz M, et al. Critical thresholds for cerebrovascular reactivity after traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2012;16(2):258-266. PMID: 21964774
  35. Allen BB, Chiu YL, Gerber LM, Ghajar J, Greenfield JP. Age-specific cerebral perfusion pressure thresholds and survival in children and adolescents with severe traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med. Jan 2014;15(1):62-70. PMID: 24196011
  36. Ahmed N, Kuo YH. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. Surg Infect Jun 2007;8(3):343-347. PMID: 17635057
  37. Wang HK, Lu K, Liliang PC, et al. The impact of tracheostomy timing in patients with severe head injury: an observational cohort study. Injury. Sep 2012;43(9):1432-1436. PMID: 21536285.
  38. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med. Aug 1990;323(8):497-502. PMID: 2115976
  39. Temkin NR, Dikmen SS, Anderson GD, et al. Valproate therapy for prevention of posttraumatic seizures: a randomized trial. J Neurosurg. Oct 1999;91(4):593-600. PMID: 10507380.
  40. Andrews P.J., Sinclair H.L., Rodriguez  A. et al.  Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury / N Engl J Med 2015; 373:2403-2412
  41. Крылов, В.В. Прогрессирование очагов ушиба головного мозга: варианты и факторы риска / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, А.Ю. Кордонский // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л.Поленова. – 2014. – Т. VI, №3. – С. 37-45.
  42. Гаврилов А.Г. Внутричерепная гипертензия, смещение и деформация мозга при тяжёлой черепно-мозговой травме: диагностика, хирургическое лечение и прогноз. Дисс… д-ра мед. Наук. — Москва, 2016. – 303с.

Реабилитация при ушибе

Тяжелая чмт последствия

Эта черепно-мозговая травма характеризуется ограниченными морфологическими изменениями церебральных тканей (это главное отличие от сотрясения). Именно ушиб составляет порядка 30% всех случаев ЧМТ. Его последствия можно выделить в следующий перечень:

  • Амнезия.
  • Головокружение.
  • Тошнота, рвота.
  • Головная боль.
  • Повышение артериального давления.
  • Увеличение частоты сердечных сокращений.
  • Клонический нистагм, анизокория, менингеальные симптомы.
  • Двигательное возбуждение.
  • Параличи, парезы.
  • Нарушение глотания, частоты и ритма дыхания.
  • Угнетение сухожильных рефлексов.
  • Изменение мышечного тонуса.
  • Судороги.

В тяжелых случаях очаговая и общемозговая симптоматика полностью не исчезает. Если говорить об отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, то можно выделить эписиндром, психические расстройства, посттравматическую энцефалопатию и неврологические нарушения.

После травмы человек должен соблюдать постельный режим в течение 7-14 дней, а также принимать медикаменты. Кроме ранее перечисленных препаратов, назначают также:

  • Противорвотные: «Домперидон» и «Метоклопрамид».
  • Психотропные: «Галоперидол» и оксибутират натрия. Помогают справиться с выраженным возбуждением.
  • Диуретики: «Фуросемид», «Маннитол», «Диакарб». Тормозят в почечных канальцах реабсорбцию воды и солей, улучшают их выведение из организма с мочой.
  • Антигистаминные: «Супрастин», «Тавегил». Препятствуют формированию отека и тормозят экссудацию, снижают проницаемость капилляров и сосудов.
  • Кровоостанавливающие: «Этамзилат» и «Дицинон».
  • Средства, улучшающие метаболизм: «Церебролизин» и «Пирацетам».
  • Ноотропы: «Ноотропил» и «Энцефабол». Положительно влияют на высшие психические функции мозга.
  • Витамины группы В: «Нейровитан» и «Мильгамма».
Предлагаем ознакомиться  Истинный узел пуповины: сущность, причины образования, последствия и диагностика

Для устранения последствий черепно-мозговой травмы лечения медикаментами будет мало. Также пациенту показано проведение люмбальной пункции для снижения давления и санации ликвора.

Если ушиб тяжелый, без реанимационных мероприятий не обойтись. При больших очагах размозжения тканей показано хирургическое вмешательство.

Все пациенты, которые перенесли ушиб головного мозга, в течение долгого времени находятся в диспансере под наблюдением специалистов. Реабилитация также включает в себя занятия лечебной физкультурой, курсы сосудистой терапии, санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение.

Термины и определения

Тяжелая чмт последствия

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Тяжелая чмт последствия

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Стандарт — общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Тяжелая чмт последствия

Опция — лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется — лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Синонимы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)- повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза. 

Тяжелая черепно-мозговая травма – остро развившееся нарушение функции мозга, вследствие воздействия  механической энергии при котором  пострадавший при поступлении в стационар  находится в крайне тяжелом  состоянии, снижение бодрствования от 8 до 5 баллов  

Приложение В. Информация для пациентов

Функциональные исходы у пациентов с тяжелой ЧМТ целесообразно оценивать по шкале исходов Глазго (приложение Г4). Так же возможно применение дифференцированной шкалы исходов ЧМТ  (приложение Г5).

Факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения тяжелой ЧМТ: 

  1. Тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов
  2. Возраст старше 60 лет
  3. Степень бодрствования менее 6 баллов ШКГ
  4. Двусторонний мидриаз
  5. Артериальная гипотензия и гипоксемия
  6. Кровоизлияние в ствол мозга

После выписки из  нейрохирургического стационара пострадавший после тяжелой ЧМТ проходит длительный реабилитационный путь, при этом далеко не все неврологические и психические симптомы у него со временем исчезают многие остаются навсегда. Осложнения и последствия после тяжелой черепно-мозговой травмы могут быть различными.

При тяжелой черепно-мозговой травме, к сожалению, у многих пострадавших происходит длительная утрата трудоспособности, велика вероятность инвалидизации. В таких случаях очень важно своевременное и всестороннее медикаментозное лечение, а также неукоснительное соблюдение реабилитационных мероприятий по указанию лечащего врача.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Только в этом случае пострадавший может рассчитывать на минимальную потерю трудоспособности и минимальную группу инвалидности. В общем комплексе реабилитационных мероприятий важное значение уделяют лечебной физкультуре (ЛФК) и массажу.                                                                                                           Весь процесс реабилитации делится на 4 периода: ранний, промежуточный, поздний восстановительный и резидуальный.

Ранний реабилитационный период начинается практически сразу с начала лечения и длится несколько суток. В это время больной может делать некоторые пассивные физические упражнения, а также дыхательные упражнения. Реабилитацию пострадавшего в раннем реабилитационном периоде проводит персонал стационара

Промежуточный реабилитационный период длится от 5 до 50 суток после ЧМТ. В этот период определяются стойкие нарушения мозговых функций, характерные для данного вида травмы, выявляются гемипарезы или гемиплегии (реже тетрапарезы), нарушения координации движений, расстройства функции черепных нервов. Реабилитационные мероприятия заключаются в постепенном увеличении нагрузки разрешенных врачом физических упражнений, а также разнообразием дыхательных упражнений.

Дыхательные упражнения выполняют в различных исходных положениях и сочетают с пассивными и активными движениями конечностей. Больного обучают различным типам дыхания (диафрагмальному, грудному, смешанному). В этот период в целях реабилитации начинается активное применение лечебного массажа, а также упражнений по восстановлению нормального функционирования вестибулярного аппарата.

В поздний восстановительный период, который длится до 4-х месяцев продолжают лечение положением, дыхательные упражнения, некоторые пассивные движения. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую нагрузку. Основное содержание занятий ЛФК составляют активные упражнения для восстановления нарушенных функций.

Резидуальный период (может продолжаться до 2 лет и более). На этом этапе особое внимание уделяется выработке компенсаций утраченных двигательных функций. Занятия в основном направлены на выработку навыков самообслуживания, трудовых навыков. Помимо специальных упражнений используют трудотерапию, занятия на тренажерах и специальных стендах

Санаторно-курортное лечение показано больным через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ. Рекомендуется лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются наличие психических нарушений, эпилепсии, выраженной ликворной гипертензии

В первую очередь пострадавшему и его родственникам следует помнить, что процесс реабилитации после ушиба головы – комплексный и длительный. Очень важно для больного создать позитивную психологическую обстановку. Для этого одному из родственников рекомендуется взять длительный отпуск, чтобы всегда быть рядом с тем, кто перенес эту сложную травму, и осуществлять за ним уход.

Важно также на весь восстановительный период переехать в тихую сельскую местность с чистой экологической обстановкой, подальше от промышленных предприятий, стрессов и психологических травм. Хорошо каждый день заниматься влажной уборкой и озонировать воздух в доме, где живет пострадавший.

В этот период у пострадавших от ЧМТ часто бывают бессонницы, но не следует злоупотреблять успокаивающими и седативными препаратами, а также транквилизаторами. Принимать их следует исключительно по назначению лечащего врача и в указанных им дозировках.  Не менее года больной должен придерживаться лечебной диеты с большим количеством белков и углеводов и малым содержанием жира. Алкоголь, крепкий чай, кофе, иные тонизирующие и энергетические напитки исключаются полностью, а в отдельных случаях – навсегда.

Пострадавшему должен быть обеспечен максимальный отдых и полный покой, должны быть исключены всякие стрессовые ситуации, в т. ч. просмотр телепередач, сидение в сети Интернет и прочее.  При внезапном возникновении прежней симптоматики или появлении новых патологий, связанных с деятельностью мозга, следует немедленно обращаться к неврологу.

Диффузное аксональное повреждение (ДАФ)

В данном случае последствия черепно-мозговой травмы (по МКБ код – S06.2) будут очень серьезными, так как этот вид повреждения характеризуется диффузными разрывами или надрывами аксонов.

Тяжелая чмт последствия

Возникает ЧМТ вследствие травмы, которая произошла в результате углового ускорения головы. Прямого контакта головы с твердым предметом может даже и не быть. Потому у многих пациентов отсутствуют переломы черепа.

Главное последствие черепно-мозговой травмы – кома с симптомами стволового поражения. Она наблюдается с первых минут и нередко переходит в вегетативное состояние.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Выжившие могут прийти в сознание. Но чем дольше протекает кома, тем больше вероятность выраженной инвалидизации в случае прихода человека в сознание. Если пациент очнется в течение первых 7 суток, шансы на восстановление есть.

Но последствий избежать сложно, и чаще всего ими становятся следующие патологии:

  • Ослабление кистей рук и хаотичное движение мышц.
  • Учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ).
  • Расстройства нейротрофики.
  • Слабоумие.
  • Спутанность сознания.
  • Лабильность настроения.
  • Аспонтанность.
  • Истощение нейромедиаторов.

После того как человек выходит из комы, его одолевают экстрапирамидные и нервные расстройства, амнезия и агрессия. Могут возникнуть соматические осложнения, и тогда вероятность летального исхода увеличится.

Закрытая ЧМТ

Это тоже весьма распространенный вид повреждения. При закрытой ЧМТ нет нарушений целостности мягких тканей, диагностируются лишь переломы костей свода черепа. Как правило, причинами становятся ДТП, падения, а также травмы, полученные на производстве, в быту или при занятиях спортом.

Предлагаем ознакомиться  Как правильно лечить глисты у ребенка

Последствия травмы головы со временем: ЧМТ головного мозга спустя годы

Выделяют следующие последствия закрытой черепно-мозговой травмы:

  • Серозное воспаление паутинной оболочки головного или спинного мозга (арахноидит).
  • Порэнцефалия.
  • Гидроцефалия.
  • Эпилепсия.
  • Атрофия мозга.
  • Гематома хронического характера.
  • Церебро-спинальная фистула.
  • Хроническая гигрома.
  • Пневмоцефалия.
  • Арахноэнцефалит.
  • Повреждение черепных нервов.
  • Паркинсонизм.
  • Киста.
  • Нарушения каротидно-кавернозного сообщения.
  • Пахименингит.
  • Инородное внутримозговое тело.
  • Повреждения ишемического характера.
  • Психические и вегетативные дисфункции.

Кроме последствий закрытой черепно-мозговой травмы могут быть также и осложнения. Чаще всего встречается тромбоз вен и пазух, посттравматическая гранулема и нарушение кровообращения.

Чтобы минимизировать последствия черепно-мозговой травмы (по МКБ-10 код S06.8, протокол Е-008), врачи назначают пациенту консервативное патогенетическое лечение.

При легкой степени человек принимает сосудорегулирующие препараты («Кавинтон», «Эуфиллин», «Галидор», «Папаверин)» и десенсибилизирующие («Димедрол», «Пипольфен», «Тавегил» и кальций). Также пациенту показано применение средств, направленных на улучшение микроциркуляции крови.

Не обходится лечение без приема анальгетиков, транквилизаторов, а также венотонизирующих и диуретических препаратов. Для нормализации возбудимости вегетативной нервной системы человеку назначают «Беллоид», «Бутироксан», «Фенибут», «Беллатаминал».

Для поддержания иммунитета, снижение которого тоже является одним из последствий черепно-мозговой травмы, пациенты пьют «Аминалон», «Ноотропил», «Энцефабол», глутаминовую кислоту и витамины.

1.2  Этиология и патогенез

В основе современной лежит  концепция первичных и вторичных повреждений. Первичные повреждения возникают результате непосредственного воздействия механической энергии. Вторичные повреждения — возникают вследствие сложных и многообразных механизмов, которые «включаются» в момент травмы. При воздействии внешнего травмирующего фактора  возникают  контактные повреждения черепа, его оболочек, сосудов головного мозга и его вещества.

При травме высоких скоростей (автоаварии, падение с высоты и др.) возникают линейные и угловые  ускорения головы, происходят  смещение и ротация мозга в полости черепа, полушарий мозга относительно его оси, кавитационные процессы, что также приводит к  первичному повреждению головного мозга. В зависимости от особенностей биомеханики травмы выделяют локальные и диффузные повреждения мозга.

Последствия травмы головы со временем: ЧМТ головного мозга спустя годы

Локальные  повреждения, как правило, возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы или в результате контрудара.  Диффузные повреждения мозга, среди которых  выделяют диффузное аксональное и диффузное сосудистое повреждения,  возникают в результате ротационных механизмов. Чаще всего при ЧМТ наблюдают сочетание как локальных, так и  диффузных повреждений головного мозга.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

При первичном повреждении   происходит нарушение структуры нейронов и глиальных клеток, образуются синаптические разрывы, возникает тромбоз сосудов и нарушается  целостность сосудистой стенки. Вокруг очага первичного повреждения формируется перифокальная зона, в которой клетки сохраняют свою жизнеспособность, но становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям доставки кислорода и питательных веществ (зона пенумбры).

Вследствие сложных и многообразных патофизиологических механизмов, которые индуцируются в момент травмы и развиваются с течением времени,  возникают вторичные повреждения  мозга.   В ответ на первичное механическое повреждение в веществе мозга  возникает патологический процесс, являющийся  эволюционно выработанной воспалительной  реакцией.

Действие первичного травмирующего агента инициирует биохимические и иммунологические деструктивные процессы. Нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, увеличивается концентрация внутриклеточного кальция, освобождаются свободные радикалы кислорода и вазоактивные метаболиты арахидоновой кислоты,  активируются механизмы комплементного каскада и перекисного окисления липидов.

Вследствие повреждения мозга происходит  активация метаболизма нейронов, что сопровождается  истощением АТФ  и  нарушением функции кальциевого насоса. В результате   увеличивается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция и выход кальция из внутриклеточных депо, что вызывает деполяризацию нервных окончаний и выброс из них «возбуждающих» нейротрансмиттеров (глутамата).

Глутамат, активируя постсинаптические комплексы, вызывает приток в клетку ионов натрия, деполяризацию,  и еще большее поступление ионов кальция через ионные каналы.  Следствием перегрузки клетки кальцием является ее повреждение, обусловленное активацией фосфолипаз, протеаз и нуклеаз, ведущее к нарушению целостности клеточных мембран, фосфорилирования и синтеза белков и экспрессии генома, лизису структурных белков клетки.

Гибель нейронов при ЧМТ также возникает вследствие процессов апоптоза. Апоптоз может запускаться как прямым воздействием  травмирующего агента на геном клетки, так и опосредованно – путем повреждающего действия  медиаторов воспаления.  Следствием действия факторов  вторичного повреждения мозга   являются нарушение доставки кислорода и питательных веществ к клеткам головного мозга и недостаточная их утилизация.

Особенно страдают клетки, близко расположенные к очагу первичного повреждения мозга (зона пенумбры).  Возникают нарушения церебральной микроциркуляции, оксигенации и метаболизма нейронов, развивается отек мозга и его ишемия.   Вторичные ишемические повреждения мозга возникают у 36–42,6% пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести и у 81–86,4% больных с тяжелой ЧМТ.

Развитие вторичных повреждений мозга существенно усугубляет тяжесть состояния пострадавших с ЧМТ, ухудшает  восстановление  психической и моторной деятельности  больных   и  повышает риск  развития неблагоприятного исхода. В связи с этим  предупреждение и своевременная коррекция факторов вторичного повреждения мозга  являются важнейшей задачей лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ.

1.3 Эпидемиология

В России более полумиллиона человек ежегодно получают ЧМТ, из них около 50 тысяч пострадавших умирают, а количество инвалидизированных вследствие травмы составляет около 2 миллионов человек. Прямые расходы на медицинскую помощь и нереализованный трудовой потенциал достигают 495 млрд. руб в год.

По данным Российского нейрохирургического института им. Поленова в РФ в 2006  году пострадавшие  с ЧМТ составили 56,9%  из 140617 больных,  находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях. В 2015 году в Российской Федерации выполнено 21514 хирургических вмешательств по поводу черепно-мозговой травмы. По поводу хронической субдуральной гематомы в 2015 году оперировано 3136 пациентов и по поводу краниофациальной травмы- 1525 пострадавших.

Последствия травмы головы со временем: ЧМТ головного мозга спустя годы

В большинстве исследований отмечено, что черепно- мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%.  Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от  1.2:1 в Швеции до  2.7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет- 4.8:1.

Сдавление головного мозга

Согласно статистике, оно развивается в 55 % случаев ЧМТ. Сдавление опасно тем, что когда оно возникает, то очаговые, общемозговые и стволовые симптомы нарастают, а это представляет угрозу для жизни пациента.

Симптоматика зависит от того, что именно спровоцировало возникновение этого осложнения. Как правило, все начинается с многократной рвоты и интенсивной головной боли. Также человека начинает беспокоить психомоторное возбуждение, а если он не обращает на это внимания, то к симптомам присоединяется еще и нарушение сна. Иногда пациенты жалуются даже на галлюцинаторные и бредовые синдромы.

С течением времени возбуждение сменяется апатией, вялостью, заторможенностью. В итоге сознание человека нарушается, и в лучшем случае возникает сопор, а в худшем – кома.

При сдавлении мозга нередко показано хирургическое лечение. Если окажется, что у человека образовалась большая гематома, возникло смещение церебральных структур или дислокационный синдром, то направление на операцию выдадут немедленно.

В случаях когда что-то из перечисленного сочетается с размозжением мозговых тканей, применяют микрохирургическую технику. Если была обнаружена опухоль – ее иссекают. Церебральный абсцесс удаляют.

Как бы там ни было, пациенты, пострадавшие от ЧМТ любого вида, долгое время будут вынуждены находиться в стационаре под наблюдением специалистов и проходить специфическое лечение.

2.1 Жалобы и анамнез

У большей части пострадавших с тяжелой ЧМТ нарушено  бодрствование. У 35% пострадавших, подвергнутых хирургии уровень бодрствования снижен до комы. Наиболее частыми механизмами тяжелой ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и насильственная травма. При первичном обследовании пострадавшего с тяжелой ЧМТ необходимо определить состояние жизненно важных функций – дыхания, артериального давления, пульса, температуры тела. При их нарушении дальнейшее обследование проводится параллельно реанимационным лечебным мероприятиям.

  • При сборе анамнеза рекомендовано точно выяснить обстоятельства, механизм и сроки получения травмы [1,7,8,11,15]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано в обязательном порядке проводить общий осмотр больного с ЧМТ, особенно это касается осмотра пострадавшего, доставленного после авто- или железнодорожной аварии и падения с высоты. Врач должен обязательно лично тщательно провести внешний осмотр, отмечая деформации тела, изменения кожной окраски и видимых слизистых. Необходимо произвести пальпацию позвоночника, грудной клетки (пальпируя каждое ребро), живота, костей рук и ног, лицевого скелета [1,5,6,7,8,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Респираторная поддержка

  • Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома) [2223,24].

https://www.youtube.com/watch?v=https:aunWzLRE5l8

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Не рекомендована длительная профилактическая гипервентиляция (РаС02 менее 25 мм рт. ст.) в первые 5 суток от ЧМТ [23,24,28]

Последствия травмы головы со временем: ЧМТ головного мозга спустя годы

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Проведение кратковременной гипервентиляции рекомендовано в случае резкого ухудшения неврологического статуса или в течение более длительного времени, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение протокола по снижению внутричерепного давления [2223,24,28,29].
  • В случае использования гипервентиляции с РаCO2 < 30 мм рт. ст. рекомендовано измерять насыщение гемоглобина крови кислородом в яремной вене и определять артериовенозную разницу по кислороду [22,23,24,28,30].
Предлагаем ознакомиться  Задатки одаренность талант гениальность это уровни развития

3.1.2. Церебральное перфузионное давление и гемодинамика

  • Рекомендуется поддерживать систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и более [21,23,24]
  • Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст. [21,23,2429,34,35]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Рекомендуется избегать агрессивных попыток поддержания церебрального перфузионного давления более 70 мм рт. ст. при помощи катехоламинов и инфузионных растворов из-за риска развития острого повреждения и отека легких [2123,34,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Не рекомендуется допускать снижение уровня церебрального перфузионного давления до 50 мм рт. ст. и менее [21,23,24,34].

3.1.3. Коррекция внутричерепной гипертензии

  • Коррекцию внутричерепного давления рекомендовано начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более [21,23,24,29,30].
  • Базовая (профилактическая) терапия рекомендована для профилактики и устранения факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии [2223,24,29,30]. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром [2223,24,29,30].
  • При неэффективности профилактических мер для коррекции внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. рекомендовано применять «пошаговый» алгоритм снижения ВЧД, который включает КТ головного мозга, контролируемый сброс цереброспинальной жидкости по вентрикулярному дренажу, применение гиперосмолярных растворов, барбитуратов [2223,24,29,30].
  • Рекомендован постоянный контролируемый сброс цереброспинальной жидкости по вентрикулярному дренажу ввиду большей эффективности для снижения внутричерепного давления,  по сравнению с прерывистым дренированием [21,23,29].
  • Гиперосмолярные растворы (маннитол и гипертонический раствор хлорида натрия) рекомендованы для коррекции внутричерепной гипертензии. Противопоказанием для применения гиперосмолярных растворов ввиду опасности развития острой почечной недостаточности являются увеличение осмоляльности плазмы крови до 320 мОсм/кг и более и/или гипернатриемия до 160 ммоль/л и более.[22,23,24,29]
  • Ранняя (в течение 2,5 часов), краткосрочная (48 часов после ЧМТ) гипотермия не рекомендована для улучшения исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ [2140].
  • Барбитураты рекомендованы для коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии под контролем артериального давления [2123,24,29,30]

3.1.4. Обезболивание и седация

  • Рекомендовано применение стандартных подходов к обезболиванию, независимо от степени угнетения уровня бодрствования при проведении инвазивных манипуляций [22,23]
  • Не рекомендовано применение барбитуратов для профилактики внутричерепной гипертензии [21,23]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Использование пропофола для седации рекомендовано при тщательном контроле показателей гемодинамики [2122,23]

3.1.5. Противосудорожная терапия

  • Не рекомендуется профилактическое применение противосудорожных препаратов [21,22,23,24,38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).

  • Противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) рекомендованы к применению у пострадавших с высоким риском развития ранних судорог в остром периоде ЧМТ (при наличии очагов повреждения в корковых отделах головного мозга, вдавленных переломов костей свода черепа,  проникающей ЧМТ, внутричерепных гематом и при развитии приступа судорог в первые 24 после ЧМТ) [21,23,243839].

3.1.6. Стероиды

  • Не рекомендовано применение глюкокортикоидов у пострадавших с тяжелой ЧМТ, за исключением достоверно выявленных случаев диэнцефального повреждения и, как следствие, гормональной недостаточности [21,23,24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

3.1.7. Искусственное питание

  • Рекомендовано раннее начало искусственного питания (начиная с первых суток после ЧМТ), удовлетворяющего потребностям пострадавшего в белке и энергии [22,23,24,32].
  • Рекомендован контроль энергетического баланса организма при помощи расчетных уравнений или непрямой калориметрии. Рекомендуемый базовый уровень энергии получаемой пострадавшим с искусственным питанием составляет 20-25 ккал/кг массы тела в сутки. [22,23,24,32]
  • Рекомендовано применение назоеюнального зондового кормления для снижения частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии [2133]
  • При длительном зондовом кормлении (более 1 месяца), необходимости продолжения искусственного питания и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству рекомендуется выполнение чрезкожной пункционной гастростомии [2223,24,31].

3.1.8. Профилактика инфекционных осложнений

  • Для профилактики аспирационных осложнений рекомендовано проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в манжетах эндотрахеальных трубок (20 – 25 см вод. ст.) [22,23,24].
  • Рекомендовано выполнение трахеостомии для уменьшения частоты инфекционных осложнений при прогнозируемой продленной искусственной вентиляции легких [2124]. Раннее наложение трахеостомы (первые 5 суток после начала ИВЛ) может привести к снижению длительности проведения респираторной поддержки [2123,26,27].
  • Катетеры для наружного вентрикулярного дренирования, пропитанные антибактериальным препаратом рекомендовано применять для профилактики внутричерепных инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • При назначении антибактериальной терапии рекомендовано учитывать фармакокинетические свойства препарата, выбирать дозировку с учетом минимально подавляющие концентрации, при необходимости проводить своевременную смену антибактериального средства [22,23,24]

3.1.9. Профилактика тромбозов глубоких вен голени

  • Рекомендовано применение компрессионного эластического трикотажа или периодическую пневмокомпрессию нижних конечностей с первых суток всем пострадавшим с тяжелой ЧМТ [21222325].    
  • Низкомолекулярные или нефракционированные гепарины могут быть использованы в сочетании с компрессионной терапией. Фармакологическая профилактика рекомендована при  повышенном риске тромбоэмболических осложнений и стабильном течении ЧМТ [21,23,26,27]
  • Нет достаточных доказательств предпочтительного препарата, дозах и сроках фармакологической профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. [2126,27]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Хирургия эпидуральных гематом

  • Рекомендовано удаление эпидуральной гематомы объемом более 30 см3  независимо от степени бодрствования (в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем). При меньшем объеме гематомы показанием к хирургическому удалению являются общий объем патологического очага более 60 см3 , компрессия охватывающей цистерны, снижение бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции [1,8, ,9,10,12,13] 

     Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендовано проведение консервативного лечения при тщательном неврологическом и КТ контроле в нейрохирургическом стационаре у пострадавших с эпидуральной гематомой объемом менее 30 см3 , толщиной менее 15 мм, при смешении срединных структур менее 3 мм при сохраненном бодрствовании, отсутствии очаговой неврологической симптоматики [1,8, ,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендовано проведение экстренного хирургического вмешательства при наличии показаний [1,8, ,9,10,12,13].
  • В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы [1,8,9,10,12,13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.2 Хирургия субдуральных гематом

  • Рекомендовано удаление  острой субдуральной гематомы объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего. Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст [1,8, ,9,10,12,13].
  • Рекомендовано проведение мониторинга ВЧД у пострадавших с острой субдуральной гематомой при снижении бодрствования до комы [1,8,9,10,12,13]. 
  • Пострадавшим с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке [1,8,9,10,12,13].

Последствия травмы головы со временем: ЧМТ головного мозга спустя годы

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с острой субдуральной гематомой при объеме гематомы более 150 см3 , снижении бодрствования 6 и менее баллов по ШКГ [1,8,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3b).

3.2.3 Хирургия ушибов головного мозга  

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения при очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерных томограммах [1,8,9,10,12,13] .

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Факторами риска прогрессирования очагов ушиба больших полушарий головного мозга являются: объем геморрагического компонента очага ушиба при поступлении более 18 см?, наличие прилежащей к очагу ушиба эпи- или субдуральной гематомы, механизм травмы, связанный с воздействием энергии высокой интенсивности (ДТП, падение с высоты) [20,41].
  • Рекомендовано проведение хирургического удаления очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3 , если смещение срединных структур > 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3 [1,8,9,10,12,13].
  • Пострадавшим с ушибом головного мозга при наличии показаний к операции  рекомендовано проведение экстренного хирургического вмешательства [1,8,9,10,12,13]. 

 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с ушибом головного мозга при рефрактерном повышении ВЧД [16,7,8,11,15,42]. 
  • Рекомендовано проведение консервативной терапии  при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме [1,8,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

3.2.4 Хирургия повреждений задней черепной ямки  

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения у пострадавших с при повреждениях задней черепной ямки при объеме эпидуральной гематомы объемом более 25 см3 , повреждениями мозжечка латеральной локализации более 20 см3, окклюзионной гидроцефалии, латеральной дислокации IV желудочка [1,3,8].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3a).

Оцените статью
Ствол
Adblock detector